Тромболитическая терапия и ее побочные эффекты

Тромболитики: показания, противопоказания, препараты

Впервые тромболитические препараты были применены в клинической практике С. Шерри и В. Тиллетом еще в 1949 году. Уже в 1959 году были полученные данные об успешном применении Стрептокиназы для терапии больных c инфарктом миокарда, но всеобщее признание тромболитики получили только в 1989 году.

В отличие от антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, применение которых способствует профилактике образования тромбов, тромболитические средства способны растворять уже появившийся фибриновый тромб. Это воздействие способствует восстановлению нормального кровотока в зоне ишемии пораженного органа и нормализации его функционирования.

Эта статья поможет вам узнать о показаниях и противопоказаниях к назначению тромболитической терапии и ознакомит вас с основными препаратами этой группы. Помните о том, что тромболитики должны назначаться только врачом, и их прием должен сопровождаться контролем лабораторных показателей крови и состояния сосудов.

Показания

Тромболитики могут применяться в различных сферах медицины. Основными показаниями к их назначению становятся заболевания, сопровождающиеся образованием фибриновых тромбов. Тромбозы могут быть артериальными, венозными или вызываться системными, парадоксальными или легочными тромбоэмболиями.

Основные показания к применению тромболитиков:

  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • ТЭЛА;
  • периферические и центральные тромбозы артерий;
  • тромбозы почечных, печеночных и других вен, кроме вен ног;
  • тромбоз имплантированного трехстворчатого клапана;
  • тромбоз центральной вены сетчатки;
  • закупорка аорто-коронарных и других вспомогательных шунтов;
  • закупорка периферической артерии.

Назначение этих препаратов при инфаркте миокарда показано в следующих случаях:

  • типичный ангиозный приступ инфаркта миокарда, продолжающийся не менее 30 минут и не поддающийся устранению приемом Нитроглицерина, от начала которого прошло не более 11-12 часов;
  • развившаяся в течении 12 часов после начала приступа инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса;
  • у пациентов с зубцом Q, наблюдающемся на ЭКГ в первые 6 часов от начала ишемии миокарда;
  • у пациентов с инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом сегмента ST на ЭКГ в двух и более отведениях, которые являются сопряженными или расположены рядом;
  • у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, в первые 6 часов от начала приступа.

Все вышеописанные показания к назначению тромболитиков могут рассматриваться только после исключения абсолютных противопоказаний к их применению.

Оценить эффективность тромболитических средств возможно при помощи выполнения анализа крови, ЭКГ или ангиографии.

Противопоказания

Основным нежелательным побочным эффектом этих лекарственных средств являются возможные кровотечения, которые могут как усугублять основное заболевание, так и сказываться на общем состоянии пациента. В связи с этим противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания

  • Наличие внутреннего кровотечения на момент назначения;
  • массивные кровотечения из органов мочеполовой или пищеварительной системы, если с даты их возникновения прошло менее 10-14 дней;
  • травмы, которые сопровождались повреждением внутренних органов, биопсии или масштабные операции, если с их даты прошло менее 10 дней;
  • хирургические вмешательства на спинном или головном мозге, если с их даты прошло менее 2 месяцев;
  • неподдающийся коррекции подъем артериального давления более 200/120 мм рт. ст.;
  • подозрение на перикардит;
  • риск расслоения аневризмы аорты;
  • перенесенный ранее геморрагический инсульт;
  • остаточные явления после перенесенного инсульта;
  • геморрагический диатез;
  • подозрение на острый панкреатит;
  • тромбоцитопения при показателях тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 см 3 ;
  • аллергические реакции на тромболитик.

Относительные противопоказания

  • Заболевания, которые могут провоцировать кровотечение;
  • инфекционный эндокардит;
  • острый перикардит;
  • тяжелые патологии почек или печени;
  • беременность;
  • тяжелая артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. и выше;
  • патологии сосудов головного мозга;
  • диабетическая геморрагическая ретинопатия;
  • перенесенные в прошлом хирургические вмешательства или травмы, связанные с повреждением спинного или головного мозга;
  • кровотечения из пищеварительных органов и мочеполовой системы;
  • тромбозы глубоких вен ног;
  • переломы костей;
  • масштабные ожоги;
  • проведенная тромболитическая терапия АПСАК или Стрептокиназой (особенно если эти препараты применялись менее, чем 4-9 месяцев назад), если требуется введение этих же препаратов (другие тромболитики могут применяться).

Тромболитические препараты

Тромболитики могут обеспечивать растворение (лизис) тромба двумя путями: доставляя в организм активированный плазмин или активируя плазминоген, который усиливает образование плазмина из плазминогена. В зависимости от механизма действия, их разделяют на такие три группы:

  • I (прямые) – препараты плазменного происхождения, которые оказывают прямое протеолитическое и специфическое действие на фибрин;
  • II (непрямые) – препараты-агенты, которые активируют образование плазмина путем воздействия на плазминоген (например, Стрептокиназа);
  • III (комбинированные) – препараты, совмещающие свойства средств из I и II группы.

Фибринолизин (Плазмин)

Фибринолизин состоит из выделенного из плазмы человека и активированного трипсином профибринолизина (плазминогена). Этот препарат прямого действия недостаточно эффективен, т. к. оказывает медленное воздействие на артериальные тромбы. Несмотря на это, он до сих пор применяется в России и в Украине при невозможности применения более эффективных и современных тромболитических средств.

Стрептокиназа (Стрептаза)

При введении Стрептокиназы в крови больного образовывается комплекс Стрептокиназа-Плазминоген, который обеспечивает образование плазмина. Для создания этого непрямого тромболитика учеными был выделен пептид (неферментный белок), содержащийся в бета-гемолитическом стрептококке группы С, который является прямым активатором плазминогена. Аналогами этого препарата являются: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин и др.

Этот тромболитик может вызывать выработку антител к Стрептокиназе. Это объясняется тем фактом, что он производится из культуры стрептококка, к которому у большинства людей вырабатываются антитела. Такая иммунная реакция может длиться на протяжении нескольких недель и прекращается только через 6 месяцев после введения препарата. Именно поэтому повторное назначение Стрептокиназы не рекомендуется спустя 4-9 месяцев после применения этого тромболитика или АПСАК и после спровоцированных стрептококками заболеваний. Для предотвращения развития аллергических реакций от введения этого тромболитика рекомендуется перед его применением использование антигистаминных средств или кортикостероидов.

Урокиназа

Урокиназа является ферментом, который вырабатывается из культур клеток почек. Это вещество активирует плазминоген и способствует его превращению в плазмин.

В отличие от Стрептокиназы, Урокиназа не способствует выработке антител и крайне редко вызывает аллергические реакции. Аналогами этого тромболитика являются: Урокидан, Аббокиназа и др.

Проурокиназа

Проурокиназа является активатором плазминогена и производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона. Выпускается две формы этого тромболитика:

  • негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза);
  • гликолизированная рекомбинантная проурокиназа.

Обе формы проурокиназы одинаково эффективны, но у гликолизированной наблюдается более быстрое начало действия.

АПСАК

АПСАК ( или ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) — это сочетание комплекса Стрептокиназа-Плазминоген с ацетильной группой, которая обеспечивает более быстрое воздействие этого тромболитика на тромб. Аналогами АПСАК являются: Эминаза, Антистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена

Тканевой активатор плазминогена ранее производили из культуры клеток меланомы человека и тканей матки человека. Сейчас этот тромболитик производят из ДНК-рекомбинантных материалов.

Препарат представляет собой сериновую протеазу, которая взаимодействует с плазмином, трипсином и фактором Ха и связывается с фибрином, обеспечивая растворение тромба. Тканевой активатор плазминогена не вызывает выработку антител, аллергические реакции и не влияет на гемодинамику. Согласно данным исследований, этот препарат оказывает более выраженное тромболитическое действие, чем Урокиназа и Стрептокиназа.

Стафилокиназа

Этот тромболитик секретируется различными штаммами золотистого стафилококка, но современная промышленность производит препарат путем ДНК-рекомбинантного метода. В отличие от Стрептокиназы, Стафилокиназа оказывает более выраженное тромболитическое действие и обладает меньшей аллергенностью. Есть данные о том, что этот препарат эффективней Тканевого активатора плазминогена, т. к. у исследуемой группы пациентов с инфарктом миокарда, принимающих данный тромболитик, не отмечалось ни одного летального исхода.

Тромболитики являются высокоэффективными препаратами для лечения многих патологий сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тромбозами. Их своевременное и грамотное применение способно сохранять трудоспособность и жизнь пациентов. Целесообразность назначения этих препаратов должна тщательно оцениваться с учетом всех показаний и противопоказаний.

После завершения тромболитической терапии возможны рецидивы тромбозов, т. к. эти препараты способны растворять тромб, но не препятствуют его повторному образованию. В связи с этим после завершения приема этих препаратов или параллельно с ними больным назначаются антикоагулянты и антиагреганты.

Тромболитическая терапия и ее побочные эффекты

Информация для пациентов с тромбозом глубокий вен и тромбоэмболией легочной артерии об антитромботической и тромболитической терапии
(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов с правками переводчика от 2019г.)

Что такое кровяной тромб?
– Тромб представляет собой плотную массу, состоящую из клеток крови и прочих структур, которая формируется внутри вены и блокирует ток крови. Медицинский термин, описывающий формирование кровяного тромба – «тромбоз глубоких вен». Медицинский термин, описывающий отрыв фрагмента тромба и перемещение его в легкие – «тромбоэмболия легочной артерии». Примерно 1 человек из 20 в течение всей жизни страдает от венозного тромбоза.
– Большая часть тромбозов происходит в ногах, но часть тромбов может формироваться в других частях тела, таких как руки или живот.
– Кровяные тромбы, которые образуются в поверхностных венах (не глубоких венах) не так опасны и относятся к категории «поверхностного тромбоза» или «флебита». Такие тромбы не фрагментируются, не перемещаются в легкие и не становятся причиной «тромбоэмболии легочной артерии».
– Приблизительно половина случаев тромбоза происходит у пациентов, которые страдают другими заболеваниями, такими как рак, либо недавно перенесли хирургическое вмешательство или серьезную травму. Другие тромбы формируются без явного провоцирующего фактора. Большая часть венозных тромбов не опасна, однако часть из них может опасной и даже становиться причиной смерти. К счастью, используя относительно несложные профилактические меры у пациентов с повышенным риском тромбообразования (например, у тех, кому проводится хирургическое вмешательство) или распознавая самые начальные признаки тромбоза вен нижних конечностей или сосудов легких и незамедлительно начиная их лечить, обычно можно избежать серьезных осложнений.

Как лечат тромбоз?
– Кровяные тромбы лечат с помощью разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов) как минимум 3 месяца, в некоторых ситуациях – в течение более долгого периода времени. В случае очень тяжелого тромбоза может понадобиться использование более сильных разрушающих тромб препаратов (тромболитическая терапия).
– Лечение тромбоза состоит из 2 этапов: 1) неотложное лечение в остром периоде и 2) длительное последующее лечение. Задачами неотложного лечения является предотвращение увеличения в размерах уже имеющегося тромба, предотвращение отрыва тромба и возникновения тромбоэмболии легочных артерий, предотвращение смерти от тромбоэмболии легочной артерии, и, конечно, облегчение симптомов заболевания. Целями длительного лечения является профилактика повторного венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также коррекция симптомов, таких как боль в ноге, отек, которые являются следствием поражения вен. Собственно повреждение вены и ее последствия составляют так называемый посттромбофлебитический синдром.
– Лечение поверхностного тромбоза или флебита могут и не потребовать применения разжижающих кровь препаратов, поскольку это состояние менее тяжелое. Могут быть использованы противовоспалительные препараты.

Последующая информация подробно разъясняет, как формируется кровяной тромб, а также каковы пути его профилактики и лечения.

Как кровь циркулирует по телу?
– Сердце как насос прокачивает кровь через кровеносные сосуды организма.
– Обедненная кислородом кровь собирается в крупные вены, которые доставляют ее в сердце, а затем в легкие.
– После обогащения кислородом в легких кровь возвращается в сердце, откуда выталкивается в аорту, самую крупную артерию в организме.
– Аорта делится на более мелкие ветви, которые распределяют кровь, богатую кислородом и питательными веществами, по всем органам и тканям организма.
– Артерии распадаются на мельчайшие капилляры, где и осуществляется обмен кислородом и питательными веществами с тканями. После этого капилляры объединяются в венозную сеть, которая транспортирует кровь обратно к правым отделам сердца.
– Обогащенная кислородом кровь поступает в левые отделы сердца из легких по легочным венам, и цикл кровообращения повторяется.

Что такое нормальный (полезный) кровяной тромб?
– Если сосуд поврежден, кровь вытекает из него и приходит в соприкосновение с субстанциями, которые являются мощными стимуляторами свертывания крови. Таким образом происходит предотвращение потери крови.
– Тромб трансформируется в нечто, напоминающее струп на ране, в это время сосуд заживает.

Что такое не нормальный (вредный) тромб?
-Свертывание крови вредно в том случае, если оно происходит внутри сосуда и нарушает ток крови.
– Свертывание крови может происходить в венах, приводя к венозным тромбозам и тромбоэмболии легочной артерии, или в артериях, являясь причиной инфаркта миокарда или инсульта.

Что является основными («большими») факторами риска формирования тромбов в венах («венозного тромбоза»)?
– хирургические операции большого объема
– тяжелая травма ног или таза
– длительный постельный режим или неподвижность
– онкологические заболевания
– наследственная предрасположенность
– предшествующие венозные тромбозы

Какие еще состояния являются факторами риска венозного тромбоза?
– прием эстрогенов (оральные контрацептивы или гормон-заместительная терапия)
– беременность и послеродовый период
– хронические заболевания
– варикозная болезнь вен нижних конечностей или флебиты
– тяжелое ожирение

Какова связь с авиа-перелетами?
– Авиа-перелеты являются очень слабым фактором риска венозного тромбоза, поскольку множество людей путешествуют на самолетах, и лишь у очень немногих из них развивается венозный тромбоз (менее чем у 1 на 5000). Риск развития венозных тромбозов повышается у тех лиц, которые имеет иные факторы риска, либо в случае длительных перелетов (более 6 часов).
– Доказано, что риск венозных тромбозов в связи с авиа-перелетом повышают следующие факторы:

  • Предшествующий тромбоз
  • Врожденные состояния, предрасполагающие к формированию тромба (тромбофилии)
  • Онкология, недавняя хирургическая операция или травма
  • Пожилой возраст
  • Прием эстрогенов (оральных контрацептивов)
  • Беременность
  • Ожирение

Как можно предотвратить венозный тромбоз, ассоциированный с авиа-перелетом?
– Необходимо делать упражнения, затрагивающие икроножные мышцы, и часто прогуливаться в течение полета.
– Пациентам высокого риска следует надевать эластические гольфы.

Каковы наиболее частые симптомы тромбоза глубоких вен («венозного тромбоза»)?
– Боль, напряженность и/или отек голени или бедра.
– Покраснение или синюшность кожи голени или бедра.
– Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (тромб в сосудах легких) (смотри нижеследующий раздел о симптомах тромбоэмболии легочной артерии).
– Длительный отек и дискомфорт в ногах.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?
– Это ситуация, когда венозный тромб отрывается и с током крови попадает в легочную артерию. Если эмбол велик, он может заблокировать кровоток в легочных артериях.
– Это состояние может быть причиной серьезных проблем с дыханием, и может стать причиной смерти.
– Со временем тромбы чаще всего разрушаются и исчезают.

Каковы наиболее частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии?
– Затрудненное дыхание
– Острая боль в груди, которая усиливается после глубокого вдоха
– Кровохарканье
– В случае очень больших эмболов – головокружение, обморок или отсутствие сознания
Какие основные обследования проводят для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии?
– Сцинтиграфия легких (также известная как вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких).
– Компьютерная томография (КТ) легких (также известная как КТ – ангиопульмонография).
– Исследование в крови уровня Д-димера.
– Компрессионное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

Каковы длительные осложнения венозного тромбоза?
– У основной массы пациентов не развивается длительных осложнений после венозного тромбоза, происходит полное выздоровление в случае применения адекватной разжижающей кровь терапии. Тем не менее, в ряде случаев могут развиться следующие осложнения:

  • Постоянная боль и отечность ноги
  • Повторные эпизоды тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии

Могут ли тромбы формироваться в других частях тела?
– Да, но чаще все же формируются в венах нижних конечностей.
– Значительно реже тромбы формируются в венах руки, тонкой кишки, мозга и других локализаций.

Какие мероприятия направлены на профилактику венозного тромбоза?
– Прием разжижающих кровь препаратов (антикоагулянтов) для замедления тромбообразования
– Физические методы, включающие компрессионный трикотаж, который уменьшает боль и отечность, причиной которых является нарушение тока крови тромбом.

Читайте также:  Мигрень перед месячными: лечение и профилактика

Что такое компрессионный трикотаж, и каков механизм его действия?
– Эластические чулки выписываются врачом и подбираются индивидуально по ноге пациента. Чаще это бывают гольфы или чулки до бедра.
– Чулки обеспечивают разную компрессию на разные части ноги – большую на стопы и лодыжки, меньшую на икры и самую малую на колени и бедра. Это способствует возвращению крови в венозное русло и предупреждает отеки.
– Если вам порекомендовали носить компрессионный трикотаж, его следует надевать утром после пробуждения, носить в течение всего дня и снимать на время купания и перед сном.

Все ли пациенты с тромбозом вен ног нуждаются в компрессионном трикотаже?
– Компрессионный трикотаж наиболее полезен пациентам с большими тромбами (распространяющимися на бедро) и пациентам с выраженным отеком ног.

В каком случае проводят профилактические мероприятия?
– Профилактическое лечение, включающее разжижающие кровь препараты или механические средства, воздействующие на ноги (компрессионный трикотаж или компрессионные устройства) показано лицам с высоким риском развития венозного тромбоза.
– Преимущества такого лечения у лиц низкого риска дискутабельны, особенно если такое лечение связано с определенным риском (например, несколько повышенным риском кровотечений на фоне приема разжижающих кровь препаратов).

В каких ситуациях назначают профилактическое лечение?
– обширные хирургические операции
– тяжелая травма грудной клетки, ног и/или таза
– длительное неподвижное состояние
– тяжелые заболевания, требующие госпитализации

Каковы основные типы разжижающих кровь препаратов?
– Гепарин
– Низкомолекулярные гепарины
– Фондапаринокс
– Варфарин
– Дабигатран (Прадакса)
– Ривароксабан (Ксарелто)
– Апиксабан (“Эликвис”)

Каковы основные характеристики этих препаратов, разжижающих кровь?
– Гепарин и варфарин используются более 50 лет, однако применение этих препаратов требует проведения анализов крови с определением степени разжижения крови и проведения коррекции дозы этих препаратов (увеличения или уменьшения) для достижения желаемого эффекта.
– Гепарин применяется в форме инъекций, поэтому он практически всегда назначается пациентам в стационаре.
– Варфарин назначают в качестве таблеток через рот, поэтому чаще всего его назначают при амбулаторном лечении.
– Низкомолекулярные гепарины являются производными гепарина и применяются в течение последних 15 лет. Они назначаются в форме инъекций 1 или 2 раза в сутки, и могут быть использованы без анализов крови, что упрощает их применение.
– Фондапаринокс близок к низкомолекулярным гепаринам по механизму действия, но является синтетическим веществом, назначается в форме инъекции 1 раз в сутки.
– Дабигатран – новый пероральный антикоагулянт (таблетки), который может быть назначен вместо варфарина, в отличие от варфарина не требует лабораторного контроля. Это вещество также было одобрено для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией.
– Ривароксабан и апиксабан – новые антикоагулянты, назначаемые в виде таблеток, схожие по своему механизму действия и, как дабигатран, не требующие лабораторного контроля.

В случае необходимости, могу ли я выбрать, какой из этих препаратов принимать?
– Вы и ваш врач можете обсудить, какой из препаратов для вас предпочтительнее.

Каковы побочные эффекты препаратов, разжижающих кровь?
– Побочным эффектом, свойственным всем разжижающим кровь препаратам, является кровотечение. В большинстве случаев кровотечения не серьезные (синяки или носовые кровотечения, останавливающиеся простым прижатием). Примерно у 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, могут развиться более серьезные кровотечения, которые могут потребовать переливания крови и прекращения приема разжижающих кровь препаратов.
– Более редкими побочными эффектами (случающимися менее, чем у 1% пациентов) являются аллергические реакции (гепарин-индуцированная тромбоцитопения) и остеопороз (снижение плотности костной ткани). Большинство этих реакций отмечают у пациентов, получающих гепарин.
– Кожная сыпь на фоне приема разжижающих кровь препаратов возникает крайне редко; в месте инъекций гепарина могут возникнуть небольшие синяки.
– Прочие проблемы, которые характерны для других лекарственных препаратов (такие как головная боль, тошнота, «расстройство желудка»), крайне редко возникают на фоне приема разжижающих кровь препаратов. В случае их возникновения стоит обратиться к врачу для выявления других возможных причин этих состояний.

Как может быть поставлен диагноз венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?
– Наиболее распространенным методом является компрессионная ультрасонография, безболезненный тест, при проведении которого проводят датчиком вдоль ноги, слегка надавливая на кожу.
– У пациентов с подозрением на наличие тромба может быть выполнен анализ уровня Д-димера. В случае отрицательного результата анализа (уровень Д-димера нормальный) вероятность наличия тромба очень мала. Положительный результат теста (уровень Д-димера повышен) не всегда означает, что имеет место тромбоз. Это означает, что необходимо дополнительное обследование для его выявления (такое, как ультразвук).

Как осуществляется лечение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?
– Неотложное лечение: предотвратить увеличение тромба, предотвратить эмболию в легочные артерии, облегчить симптомы. Обычно лечение проводится с использованием антикоагулянтов (разжижающих кровь препаратов), в экстремальных случаях (очень большой венозный тромб или тромбоэмболия легочной артерии) – с использованием тромболитиков (препаратов, разрушающих тромб).
– Последующее лечение: предотвратить повторные эпизоды венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, облегчить симптомы венозного тромбоза (отек ноги или боль) и тромбоэмболии легочной артерии (затрудненное дыхание, боль в грудной клетке). Чаще применяются пероральные антикоагулянты (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

Перевод – н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии Шахматова О.О.

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Тромболитическая терапия и ее побочные эффекты

Передозировки тромболитических средств могут вызывать тяжелые кровотечения с летальным исходом. Особенно велика вероятность кровотечения в месте укола. Для лечения используются антифибринолитические средства, криопреципитаты, свежезамороженная плазма, цельная кровь или тромбоциты.

В США применяют четыре тромболитических средства: стрептокиназу (SK), урокиназу (UK), альтеплазу или рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (r-ТРА) и анистреплазу (APSAC).

а) Структура и классификация. В таблице ниже суммированы характеристики тромболитических средств.

б) Терапевтическая доза. Терапевтическая доза альтеплазы — 100 мг в виде внутривенной ударной дозы (10 мг) с последующей непрерывной инфузией в течение 3 ч.

в) Токсикокинетика (альтеплаза):
– Пиковый уровень в плазме: 1000—4000 нг/мл
– Объем распределения: 0,07 л/кг
– Период полувыведсния: 5—10 мин

г) Беременность и лактация. Проводилось мало контролируемых исследований по применению тромболитических средств в период беременности и лактации.

д) Механизм действия. Тромболитические средства активируют протеолитиче-ский фермент плазминоген. Активация плазминогена сопровождается растворением фибрина.

е) Клиническая картина отравления тромболитиками. Кровотечение — наиболее распространенное отрицательное последствие тромболитической терапии. Опасность кровотечения высока у больных, подвергающихся инвазивным процедурам, или у тех, кому одновременно или последовательно вводят гепарин.

Отмечались случаи инсульта и интрацеребральных кровоизлияний. При серьезных кровотечениях необходимо переливание крови. Малые кровотечения включают макрогематурию, кровавую рвоту, гематомы и просачивание крови из внутривенного доступа. Случаи кровотечений с летальным исходом варьируют в пределах от 0 до 4 %.

Падение уровня фибриногена ниже 100 мг/мл во время или после тромболитической терапии сопряжено с повышенным риском кровотечения. У одного из 8 пациентов после приема стрептокиназы и инфузии анистреплазы наблюдались аллергические реакции. Введение всех тромболитических средств у 10—20 % пациентов вызывает гипотензию, обусловленную или быстрой инфузией или инфузией высоких доз. В число других симптомов входят сывороточная болезнь, головные боли, боли в спине, дисфункция почек, обратимая дисфункция печени, тошнота, рвота и лихорадка.
Введение стрептокиназы может вызвать развитие синдрома Гийена—Барре и в редких случаях гемолиз.

ж) Лабораторные данные. Для анализа альтеплазы в человеческой плазме используют методы спектрофотометрии, твердофазный иммуноферментный анализ, радиоиммуноанализ антител и иммуноферментный анализ.

з) Лечение отравления тромболитиками:

Кровотечение:
1. Прервать введение литических средств и других антикоагулянтов. Если кровотечение происходит в пределах первых 4 ч после введения гепарина, рассмотреть возможность применения протамин-сульфата.
2. Если необходимо, произвести замещение крови.
3. Применить надавливание на сжимаемые участки кровотечения в течение 15—30 мин.
4. Если кровотечение продолжается, провести переливание крови. Можно ввести 10 ЕД криопреципитата. Объем последующих доз определяют в зависимости от уровня фибриногена.
5. Обычно в переливании крови нет необходимости, если уровень фибриногена 100 мг/100 мл или выше.
6. Если у пациента продолжается кровотечение или уровень фибриногена выше 100 мг/100 мл, может потребоваться введение 2—6 ЕД свежезамороженной плазмы.
7. Если после введения криопреципитата и свежезамороженной плазмы кровотечение продолжается, следует определить время кровотечения, чтобы дать оценку функции тромбоцитов. Если время кровотечения дольше 7 мин, рекомендуется ввести 10 ЕД тромбоцитарной массы и антифибринолитичсские средства. Если время кровотечения меньше 9 мин, необходимы только антифибринолитические средства. Е-Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота — доступные антифибринолитические средства.

Гипотензия. Прервать инфузию. Возобновить с более медленной скоростью.

Тромболитическая терапия: показания, результаты

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечнососудистых заболеваний.

Тромболитики – что это такое?

Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.

Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Показания и противопоказания

Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.

Показания к терапии тромболитиками:

Инсульт сосудов головного мозга;

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла);

Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечнососудистой системы.

Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжелой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьезно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:

Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.

Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.

Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..

Патологии кровеносной системы, касающиеся свертываемости крови.

Повышенное АД, не купируемое препаратами.

Низкий уровень тромбоцитов крови.

Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.

Высокий риск развития аневризмы аорты, ее расслоения, перикардита.

С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:

Возраст свыше 75 лет;

Хронические патологии сердца, печени, почек;

Ожоги, занимающие большую площадь;

Недавние переломы костей;

со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.

При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.

Классификация тромболитиков

В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.

Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.

Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.

Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.

Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.

Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.

Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.

Оценка эффективности и осложнения

Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:

Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.

0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;

1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;

2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;

3 – проходимость участка восстановлена.

В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

Список тромболитических препаратов

Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.

Классификация препаратов по механизму действия:

Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;

Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;

Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.

Читайте также:  Цефазолин инструкция по применению

Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество – профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.

Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство вырабатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед ее использованием.

Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, вырабатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.

Проукиназа. Вырабатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.

АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.

Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.

Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Тромбоз – это образование плотного сгустка крови в просвете венозной кровеносной системы. Сформировавшийся тромб нарушает кровоснабжение различных участков человеческого организма, меняет размер и структуру сосуда. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, лишь в 20% случаев может отмечаться боль и ограничение амплитуды движений.

Большинство людей просто садятся за стол и употребляют пищу, согласно требованиям своего организма. При этом практически никто не задумывается, что уже сейчас поджелудочная железа превышает свой нормальный размер в 2 раза, а иммунитет работает без перерыва на отдых, помогая желудку переварить и усвоить пищу.

Густая кровь часто является следствием множества заболеваний. Чтобы избавиться от них, необходимо добиться разжижения крови. Сделать это можно, употребляя в пищу определенные продукты питания, либо принимая лекарственные препараты. Густая кровь влечет за собой множество проблем для здоровья.

Большинство людей узнают о том, что такое тромб только после гибели близкого человека. Лишь впоследствии становится понятно, что страшной трагедии можно было бы избежать, если хоть немного проявить интерес к своему здоровью и прислушиваться к реакциям собственного организма. В то время, когда тромб отрывается, человек.

Тромболизис – Thrombolysis

Тромболизис, также называемый фибринолитической терапией , представляет собой разрушение ( лизис ) тромбов, образующихся в кровеносных сосудах , с помощью лекарств. Он используется при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST , инсульте и в случаях тяжелой венозной тромбоэмболии (массивная тромбоэмболия легочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ).

Основное осложнение – кровотечение (которое может быть опасным), поэтому в некоторых ситуациях тромболизис может быть неприемлемым. Тромболизис также может играть важную роль в реперфузионной терапии , направленной на лечение закупорки артерий .

Содержание

  • 1 Медицинское использование
  • 2 Противопоказания
    • 2.1 Инфаркт миокарда
    • 2.2 Ход
  • 3 Побочные эффекты
  • 4 агента
  • 5 Исследования
  • 6 См. Также
  • 7 ссылки

Медицинское использование

Заболевания, при которых применяется тромболизис:

  • Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST . Крупные исследования показали, что смертность можно снизить с помощью тромболизиса (особенно фибринолиза ) при лечении сердечных приступов . Он работает путем стимуляции вторичного фибринолиза плазмином путем инфузии аналогов тканевого активатора плазминогена (tPA), белка, который обычно активирует плазмин.
  • Инсульт : тромболизис снижает серьезную инвалидность или смерть при введении в течение 3 часов (или, возможно, даже 6 часов) после начала ишемического инсульта, когда нет противопоказаний к лечению.
  • Массивная тромбоэмболия легочной артерии . Для лечения массивной эмболии легочной артерии , катетер-направленной терапия является более безопасной и эффективной альтернативой системного тромболизиса. Это предполагает введение лекарств прямо в сгусток.
  • Тяжелый тромбоз глубоких вен (ТГВ), такой как голубая флегмазия , угрожающая потере конечности, или подвздошно-бедренный ТГВ, при котором сгустки охватывают как минимум общую подвздошную вену
  • Острая ишемия конечностей
  • Свернувшийся гемоторакс

Помимо стрептокиназы , все тромболитические препараты вводятся вместе с гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным гепарином ), обычно в течение 24-48 часов.

Тромболизис обычно внутривенный . Его также можно использовать непосредственно в пораженный кровеносный сосуд во время ангиограммы (внутриартериальный тромболизис), например, когда пациенты поступают с инсультом более трех часов или при тяжелом тромбозе глубоких вен (катетер-направленный тромболизис).

Тромболизис выполняется многими медицинскими специалистами, включая интервенционных радиологов , сосудистых хирургов, кардиологов, интервенционных нейрорадиологов и нейрохирургов. В некоторых странах, например в Соединенных Штатах Америки , специалисты по неотложной медицинской помощи могут назначать тромболитики при сердечных приступах на догоспитальном этапе по медицинскому направлению в режиме онлайн. В странах с более обширной и независимой квалификацией догоспитальный тромболизис ( фибринолиз ) может быть инициирован врачом неотложной помощи (ECP). Другие страны, в которых используются ECP, – это Южная Африка , Великобритания и Новая Зеландия . Догоспитальный тромболизис всегда является результатом расчета риска сердечного приступа, риска тромболизиса и доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (чЧКВ).

Противопоказания

Тромболизис сопряжен с риском. Поэтому клиницисты должны выбирать пациентов, которые лучше всего подходят для процедуры, и тех, у кого меньше всего риск смертельных осложнений. Абсолютного противопоказания достаточно, чтобы избежать тромболизиса, в то время как относительное противопоказание необходимо учитывать в отношении общей клинической ситуации.

Инфаркт миокарда

  • Любой предшествующий геморрагический инсульт , ишемический инсульт в течение 3 месяцев.
  • Инсульт, деменция или повреждение центральной нервной системы в анамнезе в течение 1 года
  • Травма головы в течение 3 недель или операция на головном мозге в течение 6 месяцев
  • Известное внутричерепное новообразование
  • Подозрение на расслоение аорты
  • Внутреннее кровотечение в течение 6 недель
  • Активное кровотечение или известное нарушение свертываемости крови
  • Травматическая сердечно-легочная реанимация в течение 3 недель
  • Пероральная антикоагулянтная терапия
  • Острый панкреатит
  • Беременность или в течение 1 недели после родов
  • Активная пептическая язва
  • Транзиторная ишемическая атака в течение 6 месяцев
  • Слабоумие
  • Инфекционный эндокардит
  • Активный кавитирующий туберкулез легких
  • Запущенная болезнь печени
  • Внутрисердечные тромбы
  • Неконтролируемая гипертензия (систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст., Диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. Ст.)
  • Пункция несжимаемого кровеносного сосуда в течение 2 недель
  • Предыдущая терапия стрептокиназой
  • Серьезная операция, травма или кровотечение в течение 2 недель

Инсульт

  • Неопределенность в отношении времени начала инсульта (например, пробуждение пациентов ото сна).
  • Кома или тяжелое затупление с фиксированным отклонением глаза и полной гемиплегией.
  • Гипертония: систолическое артериальное давление ≥ 185 мм рт. или диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. ст. при повторных измерениях до исследования. (в случае отмены пациента можно лечить)
  • Клинические проявления свидетельствуют о субарахноидальном кровоизлиянии, даже если КТ в норме.
  • Предполагаемый септический эмбол.
  • Пациент, получавший гепарин в течение последних 48 часов и имеющий повышенное время активированного протромбина (АЧТВ) или имеющий известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез
  • INR> 1,7
  • Известное запущенное заболевание печени, выраженная правожелудочковая недостаточность или антикоагулянтная терапия и МНО> 1,5 (нет необходимости ждать результата МНО при отсутствии первых трех условий).
  • Известное количество тромбоцитов 22,0 ммоль / л.
  • Тяжелое неврологическое нарушение с показателем NIHSS> 22.
  • Возраст> 80 лет.
  • КТ свидетельствует об инфаркте обширной средней мозговой артерии (СМА) (сглаживание борозды или размытие серо-белого перехода более чем на 1/3 территории СМА).
  • Инсульт или серьезная травма головы в течение последних трех месяцев, когда считается, что риск кровотечения превышает преимущества терапии.
  • Серьезное хирургическое вмешательство в течение последних 14 дней (рассмотреть возможность внутриартериального тромболизиса).
  • У пациента в анамнезе имеется внутричерепное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, известная внутричерепная артериовенозная мальформация или ранее известное внутричерепное новообразование.
  • Подозрение на недавний (в течение 30 дней) инфаркт миокарда.
  • Недавняя (в течение 30 дней) биопсия паренхиматозного органа или операция, которая, по мнению ответственного клинициста, может повысить риск неуправляемого (например, неконтролируемого местным давлением) кровотечения.
  • Недавняя (в течение 30 дней) травма с повреждениями внутренних органов или язвенными ранами.
  • Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевыводящих путей в течение последних 30 дней или любое активное или недавнее кровотечение, которое, по мнению ответственного врача, может увеличить риск неуправляемого (например, местного давления) кровотечения.
  • Артериальная пункция в несжимаемом месте в течение последних 7 дней.
  • Сопутствующее серьезное, запущенное или неизлечимое заболевание или любое другое состояние, которое, по мнению ответственного врача, представляет собой неприемлемый риск.
  • Незначительный или быстро улучшающийся дефицит.
  • Приступ: если имеющийся неврологический дефицит считается следствием припадка.
  • Беременность не является абсолютным противопоказанием. Рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса.

Побочные эффекты

Геморрагический инсульт – редкое, но серьезное осложнение тромболитической терапии. Если у пациента ранее был тромболизис, возможно развитие аллергии на тромболитический препарат (особенно после стрептокиназы ). Если симптомы слабо выражены, инфузию прекращают, и пациенту назначают антигистаминные препараты, прежде чем инфузия будет возобновлена. Анафилаксия обычно требует немедленного прекращения тромболизиса.

Агенты

В терапии тромболизиса используются тромболитические препараты, растворяющие тромбы. Большинство этих препаратов нацелены на фибрин (один из основных компонентов тромбов) и поэтому называются фибринолитиками. Все одобренные в настоящее время тромболитические препараты являются биологическими препаратами , полученными либо из видов Streptococcus , либо, в последнее время, с использованием рекомбинантной биотехнологии, при которой tPA производится с использованием клеточной культуры, что приводит к рекомбинантному тканевому активатору плазминогена или rtPA.

Исследование

У людей, получающих тромболитическую терапию, проводимую через катетер, существует риск кровотечения как побочного эффекта. Ученые изучили, можно ли использовать измерение фибриногена в крови в качестве биомаркера для прогнозирования кровотечения. По состоянию на 2017 год неизвестно, работает это или нет.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия — вид фармакологической терапии направленный на восстановление кровотока в сосуде за счёт лизиса тромба внутри сосудистого русла.

Содержание

Принцип действия

Активация фибринолитической активности крови за счёт перевода плазминогена в его активную форму — плазмин.

В отличие от гепаринов, которые только замедляют формирование тромботических масс, данная терапия способствует их разрушению и восстановлению кровотока по закупоренным сосудам.

Тромболитическая терапия наиболее эффективна в период до 72 часов от образования тромба.

История

Предпосылки к развитию данного вида терапии появились в 1933 году, когда на руках у врача Tillet W.S. умирает дочь. Уже тогда он смог связать заболевание своей дочери с несворачивающейся кровью в чашке петри, в которую она сплевывала мокроту. В 1938 году было доказано выделение β-гемолитическим стрептококком группы А фермента стрептокиназы. В 1940 году описан механизм действия фермента, основанный на его связывании с плазминогеном в крови, приводящей к его переводу его в активную форму — плазмин.

1976 год считается годом рождения тромболитической терапии, когда впервые была опубликована статья Чазова Е. И. о внутрикоронарном лизисе тромба при помощи Стрептазы. Позже, в 1979 году, эти данные были подтверждены Rentrop K.T.

Главными недостатками стрептокиназы:

  • её чужеродность организму человека, а, следовательно, и большое количество аллергических реакций
  • малый период полувыведения, что требует длительного (в течение 60 минут) её введения
  • неспецифичность активации плазминогена — большое количество геморрагических осложнений и истощение противосвертывающей системы.

Все эти факторы и послужили поводом к разработке новых средств, не имеющих данных недостатков.

Используемые тромболитические агенты

К настоящему времени известны следующие агенты:

Области применения

  • Острый коронарный синдром (Инфаркт миокарда) с подъёмом сегмента ST на ЭКГ
  • Ишемический инсульт
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Wikimedia Foundation . 2010 .

  • Лукас ван Лейден
  • Страна Басков

Смотреть что такое “Тромболитическая терапия” в других словарях:

Острый инфаркт миокарда — Диаграмма инфаркта миокарда (2) в области передней стенки (апикальный инфаркт) после закупорки ветви левой коро … Википедия

Ишемический инсульт — Компьютерная томограмма головного мозга, демонстрирующая инфаркт в правом полушарии головн … Википедия

ИНФАРКТ МИОКАРДА — мед. Инфаркт миокарда (ИМ) остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый… … Справочник по болезням

Список медицинских сокращений — Эта страница глоссарий. # А … Википедия

Тромбоэмболия лёгочной артерии — Тромбоэмболия легочной артерии КТ картина тромбоэмболии гла … Википедия

Тромбофлебит — I Тромбофлебит (thrombophlebitis; греч. thrombos сгусток крови + phleps, phlebos вена + itis) острое воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете. В развитии Т. имеет значение ряд факторов: замедление тока крови, изменение ее… … Медицинская энциклопедия

Эмболия — I Эмболия (греч. embolē вставка, вторжение) патологический процесс, в основе которого лежит острая окклюзия сосуда, обусловленная переносом током крови различных субстратов (эмболов), в норме не встречающихся в сосудистом русле. По характеру… … Медицинская энциклопедия

Стрептокиназа — Стрептокиназа металлсодержащий фермент, выделяемый β гемолитическим стрептококком, используемый в качестве дешевого и широкодоступного вещества для тромболитической терапии. Принадлежит к группе фибринолитических ферментов. Переводит… … Википедия

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского — 1810 Построена Шереметевская больница графом Николаем Шереметьевым (с 1929 Московский городской научно исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского). История История НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского берет начало от … Википедия

Тромбоз — Эта статья содержит текст, переведённый из статьи Thrombosis из … Википедия

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфаркт миокарда (ИМ) – самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину. Тромболитические препараты, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5%.
Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.
Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?
Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной “сердцевиной” и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.
Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Читайте также:  Причины и лечение спазмов сосудов сердца

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой – достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.
Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.
Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.
Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов. Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.
Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

Доказательства эффективности.

В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств:
стрептокиназу (СК), урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена (ТАП). Последний имеет некоторые преимущества, но высокая стоимость препарата ограничивает его применение.

Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится.
Сравнительные исследования тромболитической терапии с плацебо четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.
В настоящее время проведено 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность.
Исследование GISSI-1 (первое кооперированное итальянское испытание тромболитических средств при ИМ), большое исследование по раннему внутривенному тромболизису явилось вехой, которая отметила начало эры рутинного применения тромболитических препаратов у больных в раннем периоде острого (ОИМ).
В этом исследовании 11 712 больных, доставленных в первые 12 ч ОИМ и не имевших противопоказаний к тромболитической терапии, после рандомизации получали лечение внутривенной инфузией 1 500 000 ЕД СК в течение 1 ч или обычное лечение без СК. Смертность за 21 день в группе получавших СК составила 10,7% по сравнению с 13% в контрольной группе (уменьшение смертности на 18%, р = 0,0002). Не было отмечено эффекта у больных, леченных СК позднее 6 ч от начала болей. У леченных в течение 6 ч уровень смертности был 10,2% по сравнению с 12,8% в контрольной группе (уменьшение смертности на 20%). Чем раньше было начато лечение, тем выше была его эффективность. Так, у больных, которых начали лечить в период 3 – 6 ч, СК приводила к снижению смертности на 17% (с 14,1 до 11,7%). Если его начинали в период от 0 до 3 ч, то снижение смертности составило 23% (с 12 до 9,2%). У леченных в 1-й час от начала симптомов снижение смертности достигало 47% (с 15,4 до 8,2%).
ISIS-2 (второе международное исследование, посвященное изучению выживаемости при ИМ) также было очень важным. Исследователи сообщили исходные и конечные данные о 17 187 больных с подозрением на ОИМ, включенных в исследование в течение 24 ч от начала болей. Больные были рандомизированы двойным слепым методом. Изучали эффект внутривенного введения СК (1 500 000 ЕД за 60 мин) или аспирина внутрь (160 мг в день в течение 1 мес), или и того и другого. Больных исключали из исследования, если прошло более 24 ч от появления симптомов. Не было ограничений по возрасту. Изучали влияние СК на уровень сердечно-сосудистой смертности за 5 нед и позже, влияние на сердечно-сосудистую смертность за 5 нед. Кроме того, анализировали влияние СК на сердечно-сосудистую смертность у леченных ранее 4 ч от начала болей, у леченных в период 4–12 ч и в период 12 – 24 ч.
При анализе смертности за 5 нед от момента включения было обнаружено, что из 8592 больных, леченных СК, от сердечно-сосудистых причин умерли 786 (9,1%) по сравнению с 1016 из 8592 больных, леченных плацебо (снижение смертности на 23%, р . Организаторы ASSET не придерживались ЭКГ-критериев диагностики ИМ, но исключали больных старше 75 лет. Около 18% больных при включении в исследование имели нормальную ЭКГ. Через 1 мес общий уровень смертности в группе лечения составил 7,2% по сравнению с 9,8% в группе плацебо (уменьшение смертности на 26%, р = 0,0011).
Европейская кооперативная группа сообщила о рандомизированном двойном слепом изучении эффективности rТАП (100 мг) у 721 больного с болью в грудной клетке и подъемом сегмента ST в первые 5 ч от начала болей. Обе группы получали аспирин и гепарин. Исследователи изучали влияние лечения на функцию ЛЖ. Смерть в течение 14 дней и смерть в течение 3 мес были приняты в качестве вторичных конечных точек. 14-дневная летальность составила 2,8% (10 из 355) в группе rТАП и 5,7% (21 из 366) в группе плацебо. Наблюдалось снижение смертности на 51% (p = 0,06). Фракция выброса (ФВ) оказалась в 2,2 раза выше в группе rТАП по сравнению с группой плацебо (соответственно 50,7 и 48,5). Размер ИМ, оцениваемый по общему высвобождению гидроксибутиратдегидрогеназы, был меньше на 20% в группе гТАП (р = 0,0018).
Британская исследовательская группа AIMS провела многоцентровое двойное слепое плацебо-контролированное исследование влияния АПСАК (30 ЕД внутривенно за 5 мин) у больных моложе 70 лет, поступивших не позже 6 ч от начала болей с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Комитет, мониторировавший данные, рекомендовал преждевременное прекращение исследования после повторного анализа промежуточных данных, когда было набрано 50% предполагаемого числа пациентов. В предварительном сообщении о 1004 больных 30-дневная смертность составила 12,2% (61 из 502) в группе плацебо и 6,4% (32 из 502) в группе АПСАК (р = 0,0016). Общее уменьшение смертности среди больных, включенных в исследование в интервале 4 – 6 ч от начала болезни, составило 47%, снижение было значительно больше у включенных в исследование в первые 4 ч (соответственно 52 и 41%). Общая польза лечения сохраняется и даже увеличивается в период между 30 днями и 1 годом. Смертность за 1 год составила 19,4 и 10,8% соответственно в группах плацебо и АПСАК (уменьшение смертности на 44%; р = 0,0006).
Однако есть данные, говорящие о том, что терапия СК и АПСАК имеет равную эффективность.
В двух исследованиях – European Coo perative Study и TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) – сравнивали влияние rТАП и СК на проходимость артерий или на уровень реперфузии. В Европейском кооперативном исследовании 129 больных получали или rТАП, или СК в среднем через 3 ч после начала ИМ. Проходимость инфарцированной артерии изучали через 90 мин после начала инфузии, она составляла соответсвенно 70 и 55% (р = 0,058). В рамках исследования TIMI также применялась rТАП и проводилась артериография перед началом лечения. Авторы наблюдали 70 и 43% уровень проходимости артерии через 90 мин после начала инфузии соответственно rТАП и СК у 290 больных, леченных в среднем через 4,75 ч после начала болей. Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для гТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIMI).
В исследовании TIMI из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдалась у 62 и 31% больных, леченных соответственно rТАП и СК. В обоих исследованиях при применении rТАП изменения свертывающей системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и rТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий).
Вывод однозначен: под влиянием rТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения смертности.
Имеется линейная зависимость между смертностью и временем от появления симптомов до начала тромболитической терапии. Исследование FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) показало зависимость лишь до 12 ч от появления симптомов. В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 – 3 ч от начала болезни. Затем польза от лечения четко уменьшается с увеличением времени от появления симптомов.
Эффект позднего тромболизиса при ОИМ, т. е. лечения, начатого после 6 ч от появления симптомов, остается не до конца ясным.
В исследовании ISIS-2 среди больных, леченных в первые 4 ч, уровень смертности в группах СК и плацебо составил соответственно 8,2 и 12,1% (уменьшение на 32%). Среди больных, леченных в период 4 – 12 ч, смертность от сердечно – сосудистых причин составила соответственно 10,3 и 11,8% (уменьшение на 13%) и среди больных, леченных в период 12 – 24 ч, – 10,7 и 10,8% (уменьшение на 0,9%). Среди больных, леченных в течение 1 ч, 5-недельная смертность в группе СК уменьшилась на 42% (аналогично уменьшению 3-недельной смертности на 47% в исследовании GISSI-1).
Исследование LATE (влияние отсроченного тромболизиса на выживаемость при ИМ), организованное для решения вопроса о пользе позднего тромболизиса при применении ТАП, показало следующее.
5711 больных с симптомами и параметрами ЭКГ, характерными для ОИМ, рандомизированно получали альтеплазу (100 мг внутривенно за 3 ч) или плацебо между 6 – 24 ч от начала симптомов. Обе группы больных получали аспирин. Их наблюдали в течение 6 мес , а 73% – в течение 1 года.
Анализ выживаемости выявил уменьшение смертности в группе альтеплазы (397 / 2836 смертей) по сравнению с плацебо (444 / 2875). Смертность за 35 дней составила соответственно, 8,86 и 10,31%, относительное уменьшение на 14,1%.
Дополнительный анализ выживаемости при лечении до 12 ч от появления симптомов показал значительное уменьшение смертности при использовании альтеплазы: смертность за 35 дней составила 8,9% против 11,97% для плацебо, относительное уменьшение на 25,6% (р = 0,0299). Для леченных в период 12 – 24 ч уровень смертности был равен соответственно 8,7 и 9,2%, что позволяет предположить наличие некоторой пользы при лечении позже 12 ч. Данное исследование показало, что время начала тромболизиса альтеплазой может быть увеличено до 12 ч от появления симптомов ОИМ.

Польза фибринолитической терапии отмечалась у всех, кроме больных с депрессией ST. Абсолютная польза была наибольшей в подгруппах с наибольшим риском, определяемым гемодинамическими маркерами больших инфарктов или общими факторами, такими как более старший возраст. Исследования показали, что степень подъема ST является маркером потенциальной пользы тромболитических препаратов. Больные с большим подъемом ST должны надеяться на наибольший эффект от данного лечения.

Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ. Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии у больных с нижним ИМ менее очевидна в исследовании GISSI-1, но была показана польза от применения СК и аспирина в ISIS-2. У больных с передним ИМ, получавших тромболитическую терапию, выявлено уменьшение смертности на 30% по сравнению с 15% у больных с нижним ИМ. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.
Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.
Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ОИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет. В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 и GISSI-1, исключали больных старше 70 лет (AIMS) или 75 лет (ASSET, Eur. Coop. Study).
В исследовании ISIS-2 показано снижение смертности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2 и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6 и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2 и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении смертности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста.
В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов. Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 000 пациентов.
Два больших исследования – GISSI-2 (20 891 больной) и ISIS-3 (41 229 больных) – были организованы для выявления преимуществ альтеплазы перед СК (GISSI-2) или альтеплазы и анистреплазы перед СК (ISIS-3). В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

Частота (в %) побочных проявлений при проведении тромболитической терапии

Оцените статью
Добавить комментарий