Хирургическое лечение стволовой гипоспадии

Гипоспадия – симптомы и лечение

Что такое гипоспадия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнашова Ю. А., уролога со стажем в 9 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гипоспадия — это врождённый порок развития мочеиспускательного канала (уретры) у мальчиков, при котором наружное отверстие уретры располагается не на верхушке полового члена, а на его нижней поверхности, в области мошонки или в промежности.

Гипоспадия почти всегда сочетается с искривлением полового члена в большей или меньшей степени. При мошоночной, промежностной и члено-мошоночной гипоспадии необходимо оценивать состояние свободной стволовой части полового члена по вентральной (нижней) его поверхности: если она недоразвита, то головка члена будет подтянута к мошонке или промежности.

Часто гипоспадия сочетается с другой врождённой аномалией — крипторхизмом (неопущением яичка в мошонку), а также с пороками сердца, внутренних органов, аномалиями конечностей, скелета и др.

Распространённость

Это самая распространённая аномалия мочеполовых органов у детей мужского пола. По данным статистики, один случай гипоспадии приходится на 200-300 новорождённых мальчиков и один на 200 взрослых мужчин [1] .

Причины и факторы развития гипоспадии

Так как гипоспадия является врождённой аномалией, причина заключается в отклонениях развития плода во внутриутробном периоде.

Наиболее существенные факторы риска, которые могут остановить нормальное развитие мочеиспускательного канала и полового члена зародыша:

  1. Гормональная терапия в ходе беременности.
  2. Влияние эндокринных дизрапторов — веществ почвы, воды, воздуха, пищевых продуктов и некоторых промышленных изделий, которые при поступлении в организм оказывают гормоноподобные эффекты [14] :
  3. нарушают функции яичников матери;
  4. вызывают гиперплазию (патологическое разрастание) надпочечников матери;
  5. вызывают эндогормональные сдвиги в организме.
  6. Попытка вызвать аборт приёмом женских половых гормонов в большом количестве.
  7. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [14] .

Влияние гормональной теории на развитие гипоспадии подтверждают проведённые опыты: животным вводили большие дозы эстрогенов, и это приводило к развитию гипоспадии у мужского плода либо гермофродитизма у женского ( наличие мужских и женских половых признаков и репродуктивных органов) [13] .

Некоторые исследователи считают, что причиной гипоспадии у плода может быть инфицирование матери токсоплазмозом во время беременности, особенно в первом триместре [12] .

Кроме того, существуют и другие факторы, которые также могут влиять на развитие гипоспадии у плода:

  • употребление женщиной во время беременности алкоголя;
  • применение нерекомендуемых лекарственных препаратов;
  • табакокурение;
  • трудности, связанные с течением беременности: угрозы выкидыша, многоплодная беременность, зачатие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
  • генетические заболевания, наличие наследственных болезней у близких родственников, рождение детей с аномалиями в предыдущие беременности;
  • неблагоприятная экологическая обстановка и хронический стресс [1][2] .

Надо отметить, что эти факторы в целом неблагоприятно влияют на течение беременности и могут вызвать и другие аномалии развития и осложнения.

Симптомы гипоспадии

Главным симптомом гипоспадии является выделение мочи не из типичного места (верхушки полового члена), а из области на его нижней поверхности, области мошонки или промежности. Половой член искривлён, скорость мочеиспускания и направление струи мочи могут быть изменены.

Из-за искривления полового члена возможен дискомфорт при сексуальной активности: трудности с достижением эрекции и введением эрегированного члена во влагалище при половом акте.

В зависимости от формы гипоспадии симптоматика может отличаться. При головчатой форме мочеиспускательный канал открывается чуть ниже типичного места, но выше венечной борозды. При этом крайняя плоть видоизменена, имеется лёгкое искривление полового члена.

Венечная форма гипоспадии характеризуется выходом наружного отверстия уретры в области венечной борозды, пенис при этом искривлён, а крайняя плоть похожа на капюшон. При мочеиспускании струя идёт под углом по отношению к половому члену.

При стволовой форме гипоспадии наружное отверстие уретры, соответственно, находится в области ствола полового члена, пенис искривлён, струя мочи выходит под прямым углом. Для совершения акта мочеиспускания необходимо прижимать пенис к животу.

При мошоночно-промежностной форме гипоспадии наружное отверстие уретры открывается в области мошонки или в промежности рядом с анусом, при этом отмечается выраженное искривление полового члена.

При “гипоспадии без гипоспадии” наружное отверстие уретры находится в физиологически правильном месте, но половой член искривлён, уменьшен в размере и его внутреннее анатомическое строение отличается от нормального [3] .

Патогенез гипоспадии

С позиции внутриутробного развития мочеиспускательного канала и полового члена причиной гипоспадии является нарушение роста и развития зародышевых участков будущих органов и тканей, а именно остановка замыкания уретральной борозды.

У мужского и женского плода будущая уретра развивается из разных зародышевых структур, поэтому у женского пола гипоспадии не встречается. Заболевание, которое иногда описывают как женская гипоспадия, необходимо трактовать как дефект уретро-вагинальной перегородки, вследствие чего мочеполовой синус остаётся неразделённым.

У мужского плода замыкание уретральной борозды длится с начала 10 до конца 14 недели эмбрионального развития. Но болезнь развивается разными путями. Иногда происходит только остановка замыкания уретральной бороздки, что является причиной дистопии (смещения) наружного отверстия уретры. В других случаях останавливается не только замыкание уретральной бороздки, но и дальнейший рост дистального отдела уретральной площадки. При этом развивается как дистопия наружного отверстия уретры, так и резкое искривление полового члена вниз. Кроме этого, первично нарушается развитие наружных и внутренних половых органов в 8-10 % случаев, что может сочетаться с истинным гермофродитизмом [4] .

Классификация и стадии развития гипоспадии

По степени смещения наружного отверстия уретры [1] :

  • Гипоспадия головки — наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности головки.
  • Гипоспадия полового члена — может быть окологоловчатой, дистальной, средней и проксимальной трети полового члена.
  • Мошоночная — наружное отверстие открывается в области мошонки (бывает дистальной, срединной, проксимальной).
  • Промежностная — наружное отверстие находится в области промежности.
  • “Гипоспадия без гипоспадии” — особый вариант гипоспадии, при котором уретра недоразвита по длине, а кавернозные тела, которые отвечают за эрекцию, не соответствуют уретре, остановившейся в развитии. Наружное отверстие уретры располагается на обычном месте и мочеиспускание не нарушено, однако имеется искривление полового члена.

По наличию искривления:

  • С резким искривлением головки.
  • Без искривления головки.

По наличию сужения наружного отверстия уретры:

  • С сужением наружного отверстия уретры.
  • Без сужения наружного отверстия уретры.

Осложнения гипоспадии

Гипоспадия не является жизнеугрожающим заболеванием, но приводит к существенному ухудшению качества жизни. Это связано с изменением характера акта мочеиспускания: меняется направление струи и скорости мочеиспускания, может появиться мацерация (раздражение) кожи около наружного отверстия уретры.

Как правило, возникают проблемы в половой сфере, так как половой член искривлён и эрекция крайне затруднена. Возможны трудности с зачатием ребёнка по причине более низкой зоны открытия уретры и увеличенного пути для проникновения сперматозоидов в шейку матки. Всё это приводит к выраженным психическим нарушениям, депрессии.

В исключительных случаях, когда мочеиспускание затруднено из-за сужения уретры, ухудшается выделение мочи, что приводит к её скоплению в мочевом пузыре (остаточная моча), двустороннему уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности [5] .

Диагностика гипоспадии

Выявление гипоспадии не вызывает затруднений. Обычно диагноз устанавливается в роддоме после осмотра новорождённого. При осмотре необходимо обратить внимание на строение полового члена, мошонки и промежности. Убедиться в отсутствии крипторхизма, паховой грыжи и других отклонений.

Для уточнения диагноза и выявления других аномалий (например, пузырно-мочеточникового рефлюкса ) [15] целесообразно выполнить УЗИ мочеполовой системы и рентгеноконтрастное исследования мочевых путей [3] .

Лечение гипоспадии

Способ лечения только хирургический. Предпочтительно проводить операцию в раннем детском возрасте (до 5-6 лет). Стоит отметить, что лечение в центрах с большим объёмом оперативной активности сопровождалось достоверно более низким процентом осложнений [14] .

Лечение гипоспадии должно решать три основных задачи:

  1. Выпрямление полового члена и создание запаса кожи для последующей пластики уретры.
  2. Пластика мочеиспускательного канала и сохранение эффекта выпрямления полового члена.
  3. Лечение сопутствующих аномалий: крипторхизма и др. [1]

Лечение лучше начинать в раннем возрасте (1-2 года), чтобы к 7-8 годам закончилось выпрямление полового члена и можно было выполнить пластику уретры. В раннем возрасте эрекция не столь выражена, что предупреждает расхождение раны в послеоперационном периоде.

Лечение головчатой и окологоловчатой гипоспадии

При головчатой и окологоловчатой гипоспадии без искривления головки главным показанием к операции является сужение наружного отверстия уретры. Такое сужение иногда может приводить к тяжёлым последствиям: атонии (отсутствию тонуса) мочевого пузыря с появлением остаточной мочи и гидронефрозу. Поэтому рассечение наружного отверстия уретры необходимо предпринимать как можно раньше, желательно в первые месяцы жизни ребёнка.

В более позднем возрасте, когда уже образовалась рубцовая ткань около суженного отверстия уретры, простого рассечения может быть недостаточно. В таких случаях приходится проводить пластику: наружное отверстие уретры окаймляют круговым разрезом, выделяют из рубцов на 0,5 см, рассекают и вшивают в кожную рану по типу губовидного свища [6] .

Лечение других форм гипоспадии

Все остальные формы гипоспадии требуют предварительного выпрямления полового члена. В настоящее время дистензия (расширение) уретры без предварительного выпрямления не применяется. Используемые методы выпрямления полового члена обеспечивают равномерное распределение кожи в пределах стволовой части члена и создание запаса кожи в зоне предстоящей пластики уретры, а формирование лоскутов под головкой и на мошонке позволяет использовать кожу из зон, где имеется её излишек (крайняя плоть, мошонка).

Оперативное лечение проводится под общей анестезией. Использование местного обезболивания не целесообразно, так как оно не позволяет тщательно удалить рубцовые ткани, которые иногда проникают в кавернозные тела.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные и успокаивающие средства. В качестве шовного материала используется синтетическая нить, имеющая очень малое сечение (0,1 мм и менее). Отведение мочи осуществляется посредством катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером на срок 4-5 дней и более по мере необходимости.

Пластика мочеиспускательного канала

В настоящее время возможно выполнение несколько видов пластики мочеиспускательного канала:

  • туннелизация и формирование соединительнотканной уретры;
  • дистензионные (расширяющие) методы;
  • пластика уретры из местных тканей;
  • пластика уретры с применением свободных а утотрансплантатов (собственных тканей пациента) и г омотрансплантатов (тканей донора): кожи, слизистых оболочек мочевого пузыря, аппендикса, лоскута слизистой из ротовой полости и др.

Активно используется туннелизация, как метод формирования соединительнотканной уретры на дренажной трубке. Вокруг дренажа развивается нежная соединительнотканная муфта, которая впоследствии эпителизируется и почти не имеет тенденции к сужению. Однако такой протез должен находиться в тканях не менее 6 месяцев. Основные требования, которые должны строго соблюдаться при пластике уретры:

  • сохранение у вновь созданной уретры способности к росту и растяжению;
  • создание канала с устойчивым просветом, который не имеет тенденции к сужению.

Уретра, сформированная из свободного а утотрансплантата (кожи, слизистых оболочек, фасции, аппендикса) в значительной степени теряет растяжимость и эластичность, отстаёт в росте по сравнению с нормальными тканями, из-за чего требуется систематическое бужирование (механическое разделение рубцовой ткани).

Идеальным материалом для пластики мочеиспускательного канала, как по свойствам, так и по расположению, является срединный лоскут кожи полового члена по вентральной (нижней) поверхности от головки до наружного отверстия уретры с окаймлением последнего. Минимальное выделение боковых краёв лоскута и хорошее питание на всех этапах операции позволяют сохранить основные биологические свойства кожи срединного лоскута — растяжимость, эластичность и способность к росту. Последнее качество имеет решающее значение, если пластика производится в детском возрасте.

При дефиците кожи в дистальной и средней третях полового члена необходимо использовать запас кожи, заложенный в сдвоенных листках крайней плоти. Если дефицит кожи обнаруживается по всей длине висячего отдела полового члена и наружное отверстие уретры расположено не ниже члено-мошоночного угла, более целесообразно использовать кожу мошонки.

Имеющийся комплекс оперативных приёмов позволяет осуществить пластику мочеиспускательного канала при всех формах гипоспадии. Мочеиспускательный канал создаётся всегда однотипным методом. К вариациям приходится прибегать только при решении второй задачи — при ликвидации дефекта над созданным каналом.

Пластика свободным аутотрансплантатом из кожи мочеточника, кровеносных сосудов, фасции, аппендикса, слизистой оболочки мочевого пузыря не получила широкого распространения ввиду тяжёлых осложнений, связанных с временным нарушением питания трансплантата, омертвением и секвестрацией ( отторжением омертвевшего участка) , свищами, сужениями, остановкой роста, потерей растяжимости и эластичности. Даже в случае успеха требуется систематическое бужирование.

Лечение “гипоспадии без гипоспадии”

Лечение врождённого недоразвития уретры представляет трудную задачу, так как проходит стадию искусственной гипоспадии, когда наружное отверстие уретры, ранее расположенное на обычном месте, после её пересечения перемещается на мошонку или даже на промежность.

Второе обстоятельство, которое резко затрудняет лечение, — отсутствие кавернозного тела уретры на значительном протяжении. Поэтому соединение тонкостенных отрезков после выпрямления члена связано с большими трудностями. Хирургическое лечение при резком искривлении полового члена, как и при гипоспадии, состоит из двух этапов — выпрямления полового члена, сопровождающегося рассечение уретры, и последующего соединения отрезков уретры [7] [8] .

Осложнения после операции

Чем позже проводится лечение, тем выше вероятность осложнений после операции. Сразу после операции часто возникают отёки и небольшие кровянистые выделения. Инфекции встречаются редко. К отдалённым последствиям можно отнести уретрокожные свищи (патологическое соединение уретры с кожей), они встречаются гораздо реже, когда операция проводится в один этап. Другие осложнения включают стриктуру уретры (сужение мочеиспускательного канала) , дивертикул уретры (выпячивание стенки мочеиспускательного канала) и эректильную дисфункцию [15] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз, как правило, благоприятный, если операция была успешно выполнена в детском возрасте. У детей мужского пола, перенёсших операцию по поводу гипоспадии, несколько повышена частота неудовлетворённости размером полового члена, но по сексуальному поведению они не отличаются от изначально здоровых [9] .

Профилактика гипоспадии должна заключаться в устранении всех причин, которые могут вызвать резкие колебания гормонов в крови женщины во время беременности. Также необходимо исключить общие факторы риска патологического течения беременности. Особенно если женщина уже рожала детей с врождёнными аномалиями.

Гипоспадия

Гипоспадия – порок развития мочеполовой системы у мужчин, характеризующийся проксимальным смещением наружного отверстия уретры на основание головки пениса, в область венечной борозды, ствола полового члена, мошонки, промежности. Гипоспадия сопровождается искривлением пениса, нарушением мочеиспускания, раздражением кожи промежности мочой, психологическим дискомфортом, нарушением половой функции. Диагностика гипоспадии включает визуальный осмотр, проведение УЗИ мошонки и полового члена, уретроскопии, уретрографии, урофлоуметрии. Коррекция гипоспадии проводится хирургическим путем с помощью уретропластики.

МКБ-10

  • Причины гипоспадии
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика гипоспадии
  • Лечение гипоспадии
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гипоспадия – врожденная аномалия развития полового члена и мочеиспускательного канала, сопровождающаяся дистопией меатуса на вентральную поверхность полового члена. Гипоспадия относится к числу наиболее частых пороков развития нижних мочевых путей у мужчин, уступающих по частоте только меатостенозу и фимозу. В детской урологии гипоспадия встречается с частотой 1 случай на 500-400 новорож­денных мальчиков, составляя 1-4 % среди всей урологической патологии. В отличие от мужской гипоспадии, женская гипоспадия считается чрезвычайно редкой патологией, находящейся на стыке урологии и гинекологии. В рамках настоящего обзора будут рассмотрены различные формы гипоспадии у мальчиков.

Читайте также:  Мед с лимоном от кашля рецепт

Причины гипоспадии

Известно, что формирование гипоспадии обусловлено нарушением эмбриогенеза на 7-14 неделе бере­менности, а именно отклонением нормального протекания процессов дифференциации зачатково­го эпителия и замыкания уретрального желоба. Среди факторов, вызывающих такие нарушения называются эндокринные расстройства у беременной, воздействие на плод алкоголя, токсических лекарственных и химических веществ, ранние токсикозы беременности и др.

Согласно проведенным исследованиям, наиболее частое формирование гипоспадии наблюдается у детей, зачатых методом ЭКО, поскольку такая беременность чаще протекает с осложнениями. Нередко гипоспадия является компонентом хромосомных заболеваний (синдрома Эдвардса, синдрома Патау, синдрома «кошачьего крика»). Семейные случаи гипоспадии встречаются в 10-20% случаев.

Классификация

С учетом степени недоразвития мочеиспускательного канала различают следующие формы гипоспадии:

  • головчатую – наружное отверстие уретры открывается на основании головки полового члена;
  • венечную – наружное отверстие уретры открывается в области венечной борозды;
  • стволовую – наружное отверстие уретры открывается на стволе полового члена;
  • мошоночную – наружное отверстие уретры открывается на мошонке;
  • промежностную – наружное отверстие уретры открывается в области промежности.

Кроме названных форм, встречается так называемая «гипоспадия без гипоспадии» (гипоспадия по типу хорды), при которой имеется деформация кавернозных тел полового члена при правильном расположении наружного отверстия уретры.

Головчатая и венечная формы относятся к передней гипоспадии; стволовая – к средней; мошоночная и промежностная – к задней. Различные формы гипоспадии могут сочетаться с искривлением полового члена (вентральным, латеральным, дорсальным, ротационным) и обструктивным типом мочеиспускания.

Симптомы

  • Головчатая форма гипоспадии встречается в 75% случаев и является самой легкой и наиболее частой формой порока. Наружное отверстие уретры расположено низко, обычно сужено (меатостеноз), что затрудняет мочеиспускание. Может отмечаться искривление полового члена, усиливающееся с началом половой жизни
  • Венечная форма гипоспадии сопровождается нарушением мочеиспускания и выраженным искривлением полового члена. Моча выделяется тонкой струйкой, с усилиями; ребенок постоянно мочится себе на ноги, что заставляет его во время мочеиспускания приподнимать пенис вверх.
  • Стволовая форма гипоспадии может иметь несколько вариантов, поскольку меатус может быть расположен на разных уровнях задней поверхности полового члена. Мочеиспускание по мужскому типу (стоя) сильно затруднено: дети вынуждены мочиться сидя или подтягивая половой член вверх, к животу. Значительно выражена деформация полового члена, отмечается болезненность эрекций. Половая жизнь при данной форме гипоспадии возможна, однако, если наружное отверстие уретры расположено ближе к основанию пениса, то при эякуляции сперма не попадает во вла­галище.
  • Мошоночная форма гипоспадии является наиболее тяжелым проявлением патологии. Наружное отверстие уретры открывается на мошонке, расщепляя ее на 2 части. Половой член резко недоразвит и искривлен, напоминает гипертрофированный клитор; мошонка похожа по виду на большие половые губы. При рождении мальчики с данной формой гипоспадии могут быть приняты за девочек с адреногенитальным синдромом (врожденной гиперплазии надпочечников). Мочеиспускание при мошоночной форме гипоспадии может осуществляться только сидя; вследствие недоразвития и деформации пениса половая жизнь становится невозможной. Раздражение кожи мошонки мочой вызывает покраснение и воспаление.
  • Промежностная форма гипоспадии характеризуется расположением меатуса позади мошонки. У больных определяется малый половой член, расщепление мошонки, что нередко затрудняет определение половой принадлежности ребенка. Промежностная и мошоночная формы гипоспадии чаще, чем другие, сочетаются с крипторхизмом, паховой грыжей, водянкой оболочек яичка.
  • При гипоспадии по типу хорды имеет место короткая недоразвитая уретра, взывающая искривление полового члена книзу. Меатус при этом расположен правильно. При эрекции пенис выгибается в форме лука, что сопровождается болезненностью, затрудняет или делает невозможным половой акт.
  • Женская гипоспадия характеризуется влагалищной эктопией наружного отверстия уретры и сопровождается рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (уретритами и циститами), вульвитами и вульвовагинитами, нередко – признаками гермафродитизма и псевдогермафродитизма.

Диагностика гипоспадии

Внимательный осмотр новорожденного неонатологом позволяет диагностировать гипоспадию практически сразу после рождения. Для правильного определения пола новорожденным с аномалиями половых органов необходимо проведение УЗИ органов малого таза, в некоторых случаях – определение кариотипа. Поскольку гипоспадия может сопровождать более 100 генетических синдромов, ребенку необходима консультация генетика.

Дальнейшее обследование и наблюдение ребенка с гипоспадией осуществляется детскими урологами, детскими эндокринологами, детскими гинекологами. При осмотре пациента с гипоспадией обращается внимание на расположение наружного отверстия уретры, его размер и форму; выясняется характер и степень нарушения мочеиспускания, наличие искривления полового члена при эрекции, особенности полового акта.

Так как гипоспадия часто сочетается с другими пороками развития мочевыводящей системы (пузырно-мочеточниковым рефлюксом, гидронефрозом и др.), детям показано УЗИ почек и УЗИ мочевого пузыря. При обследовании ребенка с гипоспадией может потребоваться проведение специальных исследований: уретроскопии, уретрографии, урофлоуметрии, МРТ органов малого таза.

Лечение гипоспадии

Лечение гипоспадии представляет сложную задачу урологии и пластической хирургии, преследующую цели восстановления функциональной пол­ноценности полового члена и устранения косметического дефекта. При этом предпочтение отдается ранним срокам оператив­ного вмешательства (1-3 года.). В настоящее время используется большое количество одноэтапных и поэтапных хирургических методик коррекции гипоспадии.

При незначительной дистопии меатуса с меатостенозом можно ограничиться выполнением меатотомии; в других случаях показано проведение пластики уретры с использованием местных лоскутов и свободных трансплантатов. Основными этапами операции при гипоспадии служат коррекция искривления полового члена, воссоздание отсутствующего отдела уретры (уретропластика) и нормально расположенного меатуса (меатопластика). При крипторхизме одновременно выполняется низведение яичка в мошонку.

В послеоперационном периоде отведение мочи проводится посредством катетеризации мочевого пузыря или наложения цистостомы в течение 7-14 дней. При необходимости после удаления катетера проводится бужирование уретры.

Прогноз

Хирургическое лечение гипоспадии позволяет достичь хороших функциональных и косметических результатов в 75%-95% случаев. Ранняя коррекция гипоспадии обеспечивает восстановление нормального характера мочеиспускания, полноценное развитие полового члена, исключение травмирования психики ребенка.

Осложнениями оперативной коррекции гипоспадии могут служить стриктуры уретры, дивертикул мочеиспускательного канала, свищ уретры, потеря чувствительности головки пениса. Осложнения чаще возникают при проксимальных формах гипоспадии (мошоночной, промежностной).

Дети, перенесшие оперативную коррекцию гипоспадии, наблюдаются детским урологом до завершения роста полового члена. В это время у детей и подростков необходимо следить за характером мочеиспускания, формой струи мочи и эрекцией.

Хирургическое лечение гипоспадии и эписпадии

Хирургическое лечение гипоспадии и эписпадии

Лечение гипоспадии предполагает хирургическое вмешательство. Только этот метод способен обеспечить устранение аномалии и дальнейшее нормальное развитие половых органов мальчика. Операцию рекомендовано проводить в возрасте от 8 месяцев до 3 лет. В более поздний период это чревато серьезными психологическими проблемами. При идентификации себя со сверстниками и выявлении собственной «непохожести» у мальчика могут развиваться комплексы и страхи. Кроме того, несвоевременная операция может привести к значительным физиологическим изменениям, например, искривлению полового члена

Лечение гипоспадии с сопутствующим искривлением пениса или же без него – хирургическое. В прошлом операции по коррекции гипоспадии проводились в относительно позднем возрасте – около 3х лет. Сегодня, учитывая психологические проблемы, которые может вызвать гипоспадия, а также психологическую травму, которую может вызвать у ребенка операция на пенисе, большинство хирургов предпочитают оперировать пациентов с гипоспадией в возрасте 8 -16 месяцев.

Как правило, в течение одной и той же операции исправляется гипоспадия и корректируется эстетическая/ функциональная форма пениса. Как правило, практически не бывает послеоперационных осложнений, и после операции половой орган приобретает эстетичный вид, с полностью сохраненной сексуальной функцией и функцией размножения.

  • восстановление отсутствующей части уретры,
  • перемещение наружного отверстия мочеиспускательного канала в место его нормального положения,
  • выпрямление полового члена,
  • полноценное сохранение сексуальной функции в будущем,
  • придание эстетически адекватного внешнего вида наружным половым органам.

Предложено около 150 методов оперативного лечения гипоспадии и их модификаций, разрабатывают новые варианты операций при этом пороке. Характер вмешательства зависит от степени выраженности порока. При гипоспадии венца и околовенечных формах, если аномалия не сопровождается искривлением полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала достаточного диаметра, хирургическое лечение не показано. Сам факт дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала не является показанием к хирургическому вмешательству. Повторные операции нецелесообразно применять только с целью выведения наружного отверстия на головку полового члена.

Незначительная дистопия наружного отверстия мочеиспускательного канала не вызывает нарушений ни акта мочеиспускания, ни половой функции. В тех случаях, когда эти формы гипоспадии сопровождаются искривлением головки полового члена, необходима операция. При незначительном искривлении головки не следует спешить с коррекцией. Вопрос о показаниях к операции следует решать, когда больной станет взрослым. Такой подход объясняется тем, что незначительная степень искривления полового члена, возникающая в момент эрекции, не мешает половой жизни. У части больных с венечной и околовенечной формами гипоспадии без искривления полового члена, но с суженным наружным отверстием мочеиспускательного канала, оперативное лечение заключается в меатотомии.

Операцию производят под кратковременным внутривенным наркозом, так как местная анестезия неэффективна. Операцию производят в любом возрасте сразу после установления диагноза. При сочетании сужения наружного отверстия с более тяжелыми степенями гипоспадии, требующими выпрямления полового члена, меатопластику производят как самостоятельный этап на первом году жизни ребенка. Резко выраженное сужение является показанием к этой операции в период новорожденности. Раннее восстановление акта мочеиспускания, ликвидация обструкции предупреждают развитие серьезных осложнений со стороны мочевого пузыря, мочеточников, почек. После меатопластики не следует оставлять катетеры или дренажные трубки в мочеиспускательном канале, так как даже кратковременное пребывание инородного тела в нем сопровождается уретритом, усиливает отек тканей, способствует нагноению и вторичному рубцеванию наружного отверстия. Как правило, через несколько часов после операции дети мочатся самостоятельно. При задержке мочеиспускания вводят анальгетические и спазмолитические средства.

Лечение – оперативное, выполняется в три этапа.

I этап – иссечение хорды, выравнивание полового члена и создание избытка кожи для пластики мочеиспускательного канала.

II и III этапы – создание мочеиспускательного канала. Операцию начинают в 2—3-летнем возрасте, промежутки между операциями – 3—6 месяцев.

Хирургическая техника при эписпадиях схода с техникой операций при гипоспадиях, с той лишь разницей, что при эписпадии восстанавливается передняя стенка мочеиспускательного канала

Цель лечения добиться удержания мочи (если таковое имеется), создать недостающий отдел уретры, провести эстетическую коррекцию. Способы образования мочеиспускательного канала подбираются в зависимости от формы эписпадии, пола ребенка. Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4-5 лет, когда уже имеются анатомические предпосылки (половой орган достиг таких размеров, когда на нем более удобно проводить хирургические вмешательства) и еще отсутствует психогенная реакция на заболевание. Результаты оперативного лечения в этом возрасте лучше и по функциональным показателям, например по качеству мочеиспускания (полноценное опорожнение мочевого пузыря, отсутствие разбрызгивания струи мочи) и по эстетическому состоянию полового члена.
Коррекция деформации ствола полового члена при эписпадии требует довольно сложного хирургического лечения при тяжелых формах (пластика белочной оболочки кавернозных тел ). Формирование мочеиспускательного канала – другая сложная задача коррекции эписпадии. Наиболее распространенной операцией при эписпадии считают методику Рэнсли. Формирование уретры из продольного лоскута, уретральной площадки и погружение её между кавернозными телами полового члена. Операция позволяет улучшить удержание мочи для детей с недостаточностью сфинктера мочевого пузыря. Предусматривает сопоставление и ушивание головки и пластику крайней плоти. При этом в качестве пластического материала используется кожа полового члена, крайняя плоть, кожа мошонки, иногда даже свободный кожный лоскут предплечья.

При полной эписпадии оперативное лечение бывает двухэтапным. Сначала восстанавливают функцию сфинктера мочевого пузыря. Мышцы сфинктера мочевого пузыря при полной эписпадии недоразвиты, поэтому даже при восстановлении целостности сфинктера мочевого пузыря более чем у половины пациентов не удается остановить недержание мочи. В этом случае применяют операцию по пересадке мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике.

Через год после восстановления функции мочевого пузыря, проводят второй этап оперативного лечения, пластику мочеиспускательного канала. При этом используются окружающие канал ткани.

Профилактика рубцовых осложнений при хирургическом лечении гипоспадии

С.П. Яцык, А.Г. Буркин, С.М. Шарков, Б.К. Шамов

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Гипоспадия является одним из наиболее распространенных врожденных пороков формирования уретры у мальчиков. В статье рассматриваются основные этапы внутриутробного формирования наружных половых органов у мальчиков и возможные аномалии, приводящие к развитию гипоспадии. Приводятся современные классификации данной болезни и подходы к ее лечению. Описан собственный опыт оперативного лечения, послеоперационного ведения и профилактики рубцовых осложнений после оперативного лечения гипоспадии. Ключевые слова: гипоспадия, хирургическое лечение, рубцы, меатостеноз.

Впервые гипоспадия как заболевание было описано Галеном. В современной литературе гипоспадия определяется как врожденное недоразвитие мочеиспускательного канала, при котором его наружное отверстие открывается в области венечной борозды, на нижней поверхности полового члена, в мошонке или промежности.

Формирование наружных половых органов у эмбриона мужского пола начинается на 5-й нед. развития с формирования полового бугорка в каудальном отделе. К 7-й нед. развития формируются половые складки, а последующее замыкание уретрального желоба в направлении от центра к периферии приводит к формированию уретры. Дистальный отдел мочеиспускательного канала окончательно формируется к 10-11-й нед внутриутробного развития путем воронкообразного втя-жения на головке полового члена навстречу уретральной трубке. Данный процесс завершается к 20-й нед. гестации.

Кавернозное тело уретры развивается по той же схеме, однако «отстает» в своем развитии примерно на 1/3 длины от уретральной трубки. Его окончательное формирование происходит на фоне пубертатного увеличения уровня секреции андрогенов.

Подобный путь формирования наружных половых органов объясняет механизм формирования гипоспадии: чем раньше плод подвергается воздействию неблагоприятных факторов, тем проксимальней располагается отверстие порочно сформированного мочеиспускательного канала.

Вопрос этиологии гипоспадии до настоящего времени является не до конца изученным, однако исследования указывают на полиэтиологичность заболевания. Среди факторов, вызывающих развитие гипоспадии, следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию, воздействие повышенного радиационного фона в период, предшествующий зачатию. Некоторые авторы важную роль в развитии порока отводят нарушению гормонального фона (эстрогениза-ция материнского организма в период беременности) [3].

О возможности генетической детерминации развития гипоспадии говорит тот факт, что порок входит в симпатокомплекс ряда генетических синдромов и болезней (синдром Опица-Фриаса, синдром телеканта-гипоспадии, синдром Смита-Лемли и др.). Кроме того, описаны случаи наследственной гипоспадии. Считается, что риск возникновения гипоспадии возрастает в 30 раз, если в семье уже имеется больной ребенок, и в 5 раз, если гипоспадия выявлена у отца. Частота возникновения гипоспадии на сегодняшний день составляет 1 случай на 200-300 мальчиков.

Вопросы классификации гипоспадии на сегодняшний день являются ключевыми, т. к. их решение позволяет обеспечить преемственность в лечении и стандартизировать статистические данные, касающиеся данной патологии.

Читайте также:  Так ли страшна температура после прививки АКДС?

Таблица. Классификация гипоспадии (П.П. Продеус, О.В. Староверов, 2003)

В основу всех существующих на сегодняшний день классификаций положена степень дистопии меатуса и наличие искривления полового члена. В России наиболее часто употребляются классификации Н. Е. Савченко (1974) и В. Н. Русакова (1991). Однако, на наш взгляд, наиболее удобной для постановки клинического диагноза и наиболее эмбриологически обоснованной является классификация П. П. Продеуса и О. В. Староверова (2003).

По этой классификации выделяют переднюю, среднюю и заднюю гипоспадии с расположением меатуса в околовенечной области, на стволе полового члена или в области мошонки и промежности, соответственно. Принимая во внимание нормальное строение мочеиспускательного канала при «гипоспадии без гипоспадии», последняя была включена авторами в группу врожденных искривлений полового члена. Более подробно классификация порока представлена в табл.

Диагностика гипоспадии не представляет трудностей. Вместе с тем она требует тщательного осмотра пациента. Данный порок, являясь одним из проявлений интерсексуальности, может быть связан с проблемами детерминации пола. В настоящее время проблема определения пола у больных с гипоспадией остро не стоит для урологов, что обусловлено возросшим профессионализмом работников родильных домов, развитием медикогенетической службы и методик определения пола, следовательно, ранним выявлением больных с нарушением половой дифференцировки. Однако сомнения в правильном определении пола у мальчиков могут возникнуть при наличии у больного тяжелой формы порока, сочетающейся с двусторонним крипторхизмом, микропенисом, расщеплением мошонки, широким входом в уретру. В подобных случаях приходится дифференцировать гипоспадию от ложного женского гермафродитизма.

Целью оперативного лечения гипоспадии является восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическая коррекция порока. Под нормальным подразумевается мочеиспускание в положении стоя, одной не разбрызгивающейся струей, направленной вдоль оси полового члена. Для достижения этой задачи необходимо выбрать операцию, позволяющую создать уретру возрастного диаметра без сужений и расширений, лишенную волосяного покрова, с меатусом, расположенным на верхушке головки.

В настоящее время известно более 300 различных методик для коррекции гипоспадии. Среди детских урологов нет единого, всеми признанного подхода к оперативному лечению порока. В нашей клинике наиболее часто используют операции Onlay, Onlay-Tube-Onlay, Snodgrass при проксимальных формах порока и операции MAGPI и Mathiu при околовенечных формах гипоспадии.

Несмотря на достаточно большой опыт и значительное число методик хирургической коррекции порока, на сегодняшний день не удается до конца избежать развития осложнений.

За последние 12 мес в отделении уроандрологии НЦЗД РАМН наблюдалось 19 детей, ранее прооперированных по поводу гипоспадии (18 детей возрасте от 3 до 7 лет и один ребенок в возрасте 15 лет). У 18 детей послеоперационный период был осложнен развитием меатостеноза, сочетавшегося у 3 детей с дивертикулом уретры, а у 15 — со свищами уретры, у ребенка 15 лет основной жалобой был неудовлетворительный косметический эффект выполненного оперативного вмешательства.

Всем 19 пациентам были проведены повторные операции: меатотомия, сочетавшаяся в 3 случаях с иссечением дивертикула уретры по методике Horton-Devine и в 15 случаях — с пластическим закрытием свища уретры по методике Borchers, 1 пациенту (15 лет) было произведено иссечение рубца на вентральной поверхности полового члена с пластическим закрытием дефекта встречными лоскутами. Во время всех операций и в послеоперационном периоде деривация мочи осуществлялась по пластиковому уретральному катетеру возрастного диаметра, введенному в мочевой пузырь на 4-5 см глубже шейки. Катетер фиксировался лигатурой, проведенной через тыльную сторону головки полового члена по срединной линии. После выполнения оперативного вмешательства на половой член накладывалась стерильная компрессионная повязка, что снижало риск развития гематом и выраженного отека полового члена. При гладком течении послеоперационного периода компрессионная повязка удалялась не ранее 7-х сут.

Мы считаем целесообразным назначение антибактериальных препаратов в минимальных дозировках всем пациентам с целью профилактики воспалительных осложнений. Дети, особенно младшего возраста, наиболее тяжело переносят первые 2-3 сут после операции, что связано, главным образом, с болями в области послеоперационной раны, поэтому важным моментом является адекватное обезболивание. Для купирования болевого синдрома мы использовали нестероидные противовоспалительные средства. У детей старшего возраста к обезболивающим добавлялись седативные препараты для предотвращения возникновения нежелательных эрекций.

Также очень важно следить за регулярным опорожнением кишечника у ребенка; при резком увеличении внутрибрюшного давления при потугах больной может непроизвольно мочиться, в т. ч. и без катетера, что увеличивает риск развития инфицирования послеоперационной раны.

На 7-е сутки удалялась компрессионная повязка. Уретральный катетер удалялся на 8-9 сутки. При «открытом» ведении линия швов обрабатывалась 5% раствором перманганата калия. На 5-6 сутки течения раневого процесса начинается коллагенизация раны, т. е. формирование рубцовой ткани.

С целью профилактики стенозирования и рубцевания вновь сформированного меатуса мы применяли ферментный противорубцовый препарат Ферменкол — природный комплекс из 9 коллагенолити-ческих протеаз с молекулярной массой от 20 до 36 кДа, сырьем для которых служат пищеварительные органы морских гидробионтов.

Препарат обладает противорубцовым эффектом. В результате применения подобных препаратов происходит уменьшение рубца за счет разрушения в нем избыточного внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена, а также нормализуются гидратация рубцовой ткани. Препарат в форме геля наносился ежедневно на область меатуса с 5-х суток (даже при наличии повязки попадание на рану безвредно) в течение трех недель. Эти же препараты мы применяли у 15-летнего подростка для улучшения косметических результатов.

Применение препарата Ферменкол позволило получить максимально выраженный положительный эффект у 17 из пролеченных пациентов (включая пациента 15 лет), удовлетворительный результат получен у 2 пациентов.

В заключение хотелось бы обратить внимание на то, что положительного эффекта при лечении гипоспадии можно достичь лишь при комплексном подходе к терапии. Особое внимание должно быть уделено не только оперативной технике, но и терапии в послеоперационном периоде, профилактике рубцеобразования и психосоциальной адаптации пациента.

Гипоспадия

Гипоспадией называется аномалия развития, при которой у человека наблюдается ненормальное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще эта патология встречается у лиц мужского пола и выражается в расположении отверстия уретры на головке, стволе полового члена, в области мошонки или промежности. У женщин болезнь регистрируется реже и проявляется открыванием наружного отверстия уретры в полость влагалища.

Что вызывает гипоспадию

Главные причины гипоспадии — нарушения эмбриогенеза мочеиспускательного канала, которые приводят к отсутствию его нижней стенки и открытию его отверстия не на обычном месте.

Факторы риска

Ко внешним и внутренним факторам, которые могут привести к возникновению недуга, относятся:

  • увеличение числа беременностей после искусственного оплодотворения;
  • прием больших доз гормональных препаратов;
  • неблагоприятные экологические условия;
  • вынашивание беременности с угрозой выкидыша, токсикозом, нефропатией, кровотечением;
  • перенесенные инфекционные заболевания;
  • тяжелые стрессовые ситуации;
  • генетическая предрасположенность и др.

Симптомы и клиническая картина при гипоспадии

Характерный симптом гипоспадии — ненормальное расположение наружного отверстия уретры. Чаще всего его обнаруживают в области венечной борозды, на разных участках стволовой части пениса, ближе к мошонке или между ее половинами.

К сопутствующим проявлениям гипоспадии относятся нарушение мочеиспускания и искривление полового члена. Очень часто при этом недуге мочеиспускание в вертикальном положении затруднено, мальчикам приходится мочиться сидя. У некоторых больных отмечаются сужение и обструктивные изменения уретры.

Какой врач лечит гипоспадию

Пациентов, у которых обнаружили гипоспадию, лечит врач уролог, андролог. Для выполнения реконструктивно-хирургических вмешательств привлекаются хирурги, специализирующиеся на оперативной урологии. Для оценки общего состояния больного и роли причинных факторов в развитии недуга проводятся консультации эндокринолога, педиатра, акушера-гинеколога, терапевта, генетика.

Диагностика гипоспадии

Процесс диагностики гипоспадии начинается с выявления у ребенка патологической симптоматики. При общении с родителями врач проводит сбор анамнеза. Он принимает во внимание генетические факторы, предшествующие эндокринные и инфекционные болезни матери. Выясняет, какие лекарства принимались во время беременности, естественным или искусственным было оплодотворение. Для изучения патологических изменений необходим клинический осмотр и инструментальные исследования, анализы на гипоспадию не назначаются.

Методы диагностики

Как правило, распознавание заболевания ведется с использованием следующих методов:

  • физикального обследования — во время осмотра и пальпации наружных половых органов обнаруживаются атипичное расположение наружного отверстия уретры, искривление пениса, неестественная поза при мочеиспускании;
  • УЗИ органов мошонки — показывает недоразвитие мошонки;
  • уретроцистографии — устанавливается местонахождение верхнего (проксимального) отдела мочеиспускательного канала;
  • общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы — назначаются при подготовке к оперативному лечению.

Схема лечения

Лечение гипоспадии направлено на достижение типичного расположения отверстия уретры и устранение сопутствующих дефектов наружных половых органов. Это можно сделать только хирургическим способом. Как лечить гипоспадию, врач решает после тщательного изучения результатов диагностического обследования. Оптимальный возраст для проведения операции — 6-15 месяцев.

Основные методы лечения и противопоказания

Для лечения гипоспадии используются следующие методы.

Хирургическая коррекция. Такие пластические операции предполагают расправление кавернозных тел и создание недостающей части уретры из собственных тканей. При тяжелых отклонениях операции проводятся в 2 этапа — выпрямление органа и уретропластика. Противопоказаниями для участия в операциях служат тяжелые соматические заболевания, нарушения свертываемости крови, непереносимость анестезии.

Медикаментозная терапия. Имеет второстепенное значение, медпрепараты применяются при анестезии и проведении послеоперационной антибактериальной профилактики. Назначаются антибиотики, нитрофураны, хинолоны. При назначении учитываются индивидуальные противопоказания.

Немедикаментозное лечение. Постельный режим в послеоперационном периоде, обработка раны, психологическая поддержка пациента.

Возможные осложнения

В послеоперационном периоде возможны такие осложнения при гипоспадии, как свищи, стриктуры уретры, сложные деформации половых органов, выраженные косметические дефекты, рубцы. Вероятность их возникновения зависит от тяжести аномалии, вида проводимой операции, квалификации хирурга.

Меры профилактики гипоспадии

Специфической профилактики гипоспадии не существует. Для минимизации риска возникновения этой аномалии важно, чтобы мать будущего ребенка вела здоровый образ жизни, пребывала в экологически чистом регионе. Во время вынашивания беременности необходимо адекватное и своевременное лечение заболеваний с применением безопасных лечебных средств.

Подростки с гипоспадией: качество жизни

Проведен анализ качества жизни 30 мальчиков 13–15 лет с гипоспадией в период пубертата: 6 подростков с мошоночной формой гипоспадии (1 группа), 24 со стволовой (2 группа). Контрольную группу составили относительно — здоровые мальчики 13–15 лет. Алгоритм о

The analysis of the quality of life in 30 boys 13–15 years with hypospadias during puberty: 6 adolescents with scrotal form of hypospadias (group 1), 24 adolescents with a penile form hypospadias (2 group). The control group consisted of relatively healthy boys 13–15 years. The algorithm of the examination consisted of anamnesis analysis, assessment of physical and sexual development, hormonal examination, and quality of life index investigation using the questionnaire Pediatric Quality of Life Inventory — PedsQL™ of 4.0. Delayed onsets of puberty, the average physical development were identified; 20% of adolescents had micropenis, 40% of males had a multistep operation/postoperative complications. Quality of life of patients reduced through the emotional and physical functioning. Indicators of social and role functioning had average value. Difference in the value of the quality of life in boys with scrotal and penile hypospadias not revealed.

Гипоспадия — один из частых пороков развития половых органов, встречающийся с частотой 1 на 125 новорожденных мальчиков [1, 2]. Хирургическая коррекция проводится в раннем возрасте, предпочтение отдается одноэтапным операциям [2, 3, 4]. В работах отечественных и зарубежных авторов показано, что наряду с хирургическим лечением в раннем возрасте дети с гипоспадией нуждаются в комплексном эндокринологическом обследовании в период полового созревания с целью контроля течения пубертата и прогноза фертильности [5]. Несомненно, оперативное лечение, нередко многоэтапное, с осложнениями в послеоперационном периоде, многократные обследования в период становления пубертата накладывают отпечаток на психологическое состояние ребенка [6–9]. В период полового созревания проблема внешности, состояния здоровья переживается особенно остро, что негативно сказывается на качестве жизни подростков с гипоспадией. Однако работ по оценке качества жизни пациентов с половой патологией мы не встретили. В последние десятилетия понятие «качество жизни» стало неотъемлемой частью медико-социальных исследований, учитывающих личностное отношение к болезни и лечению [10–15]. При оценке данного показателя используются опросники, в частности, русскоязычная версия общего опросника PedsQL™ 4.0, адаптированная специалистами Межнационального центра исследования качества жизни под руководством проф. А. А. Новика [10, 11, 13]. Разработаны варианты опросника как для подростков, так и для их родителей, что позволяет получить более точную оценку показателя качества жизни. Несомненно, именно родители обычно оценивают здоровье ребенка, формируют его отношение к заболеванию и лечению. Родители также могут дать ценную информацию о влиянии заболевания и лечения ребенка на семейные отношения, которые являются составной частью качества жизни детей. Кроме того, мнение родителей само по себе очень важно из-за взаимозависимого характера отношений детей и родителей [16]. Таким образом, исследование качества жизни детей с патологией половых органов представляет большой практический интерес, наряду с комплексным обследованием их эндокринного статуса, физического и полового развития.

Целью настоящего исследования было изучение качества жизни подростков с гипоспадией, оперированных в раннем возрасте.

Пациенты и методы исследования

В исследование были включены 30 детей 13–15 лет (медиана 14,5 лет) с гипоспадией в период пубертата. Из них 6 подростков имели мошоночную форму гипоспадии (1-я группа), 24 — стволовую форму (2-я группа). Группу сравнения составили относительно здоровые мальчики 13–15 лет со средними показателями физического и полового развития. Алгоритм обследования включал изучение анамнеза, осмотр с оценкой физического развития, оценку полового развития по Таннеру, измерение гонад орхиометром Прадера, общеклиническое лабораторное обследование, исследование тестостерона и гонадотропных гормонов сыворотки крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Оценка качества жизни проведена с использованием международного стандартизированного опросника Pediatric Quality of Life Inventory — PedsQL™ 4.0 (J. Varni и соавт., 2001), общего (Generic Core Scales) модуля для подростков в возрасте 12–15 лет и их родителей. Указанный инструмент состоит из 23 вопросов, объединенных в следующие блоки:

  • физическое функционирование (ФФ): затруднения при физической активности — 8 вопросов;
  • эмоциональное функционирование (ЭФ): настроение, чувство страха/грусти, переживания — 5 вопросов;
  • социальное функционирование (СФ): трудности в общении с окружающими, чувство неполноценности — 5 вопросов;
  • ролевое функционирование (РФ): трудности обучения в школе — 5 вопросов.

Ответы на вопросы в обоих модулях представлены в виде 5-балльных шкал Ликерта (горизонтально расположенных вариантов ответов на вопрос, каждому из которых соответствует цифра). Количество баллов при ответе колеблется от 0 до 4 (0 = никогда, 1 = почти никогда, 2 = иногда, 3 = часто, 4 = почти всегда). Респондент в качестве ответа может выбрать только один из предложенных вариантов. Каждый вопрос оценивается по частоте возникновения предложенных ситуаций за «последний месяц». Окончательные результаты по каждой из шкал опросника представлены в баллах от 0 до 100: чем больше итоговая величина, тем лучше показатель качества жизни.

Читайте также:  Прыщи на спине у мужчин: причины и методы лечения

Математический анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистической программы Statistica 6.1 (StatSoft, США). Данные предоставлены в виде среднего математического М и стандартного квадратичного отклонения SD, Ме [Q1; Q3] (Ме — медиана; Q1, Q3 — первый и третий квартили). Характер распределения количественных значений оценивался с помощью критерия Шапиро–Уилкса. Для сравнения числовых данных двух независимых групп использовался U-критерий Манна–Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 2 SD)), из них у троих мальчиков выявлена задержка полового развития наряду с отставанием в физическом развитии (среднее SDS роста > -2 SD, I стадия пубертата по Таннеру). При общеклиническом лабораторном обследовании в исследуемых группах отклонений не выявлено. Данные гормонального обследования представлены в табл. 1. Уровень тестостерона и лютеинезирующего гормона соответствовали стадии пубертата. Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) был достоверно выше, чем в сравниваемой группе, как у мальчиков с мошоночной формой гипоспадии, так и со стволовой, что косвенно может свидетельствовать о нарушении функции клеток Сертоли.

У 2 детей с задержкой полового развития при гормональном обследовании установлен гипогонадизм, назначена заместительная терапия препаратами тестостерона.

На основании анамнестических и клинических данных выявлено: более поздние сроки наступления пубертата, большой процент детей, перенесших несколько этапов оперативного лечения и/или послеоперационных осложнений, 20% подростков с маленькими размерами полового члена. Поэтому следующим этапом нашей работы была оценка качества жизни пациентов с гипоспадией на основании международного стандартизированного опросника Pediatric Quality of Life Inventory — PedsQL™ 4.0.

Суммарное значение качества жизни подростков с гипоспадией составило в среднем 79,08 ± 8,24 балла (табл. 2). Статистически значимые различия были получены по шкалам, отражающим физическое функционирование (ФФ); эмоциональное функционирование (ЭФ), при этом ЭФ оказалось более подвержено негативному влиянию болезни (медиана 1-й группы 75 баллов, 2-й группы 70 баллов, контрольной — 80). Однако успехи в учебе, свои познавательные способности пациенты оценивают не хуже, чем здоровые подростки: оценка жизни в школе была средней в сравниваемых группах и составила 70, 70 и 80 баллов соответственно. Наличие на этом фоне высоких показателей социальной активности указывает, что социально-психологическая адаптация у пациентов проходит легче, чем ее физиологическая составляющая: обследованные подростки практически не испытывают затруднений в общении со сверстниками, однако в физическом плане чувствуют себя слабее, быстрее утомляются.

Мальчики с мошоночной формой гипоспадии, перенесшие несколько этапов операции, более часто осматриваемые, при тестировании оценили уровень качества жизни так же, как и со стволовой гипоспадией, — медиана суммарного балла в 1-й группе составила 75 баллов, во 2-й группе — 77 баллов, достоверных различий не выявлено.

Мнение родителей об уровне качества жизни их детей расходилось с мнением подростков: медиана суммарного балла составила 73 у родителей против 75 у подростков с мошоночной гипоспадией и 77 — со стволовой. При этом показатель качества жизни, по мнению родителей, снижен за счет социально-ролевого функционирования: они считают, что их детям затруднительно справляться с нагрузкой в школе, быть внимательными на уроках, общаться со сверстниками. Показатели физического и эмоционального функционирования родители и дети оценили примерно одинаково. Наряду с вышесказанным, родители отметили у детей быструю утомляемость, склонность к эмоциональным переживаниям грусти и страха.

Выводы

  1. Физическое и половое развитие 80% подростков, оперированных по поводу гипоспадии, соответствовали средним значениям; у 20% пациентов выявлены гипогонадизм/микропения.
  2. Пациенты с гипоспадией оценили качество жизни ниже, чем их здоровые сверстники; разницы в оценке качества жизни у мальчиков с мошоночной и стволовой гипоспадией не выявлено.
  3. Родители оценивают качество жизни своих детей ниже, чем сами дети.

Литература

  1. Акранов Н. Р., Шарабидзе Г. Г. Парахирургические аспекты лечения мальчиков с гипоспадией (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010, № 5, с. 39–48.
  2. Вилков В. В. Методы коррекции проксимальных форм гипоспадии. Автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 122 с.
  3. Жарков Д. А. Хирургическое лечение гипоспадии с учетом клинико-морфологического анализа андрогенной недостаточности: Автореферат дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2010. 148 с.
  4. Файзулин А. К., Прокопьев В. М., Демин Н. В. Современные методы лечения гипоспадии // Андрология и генитальная хирургия. 2009. № 2. 158 c.
  5. Райгородская Н. Ю., Болотова Н. В. и др. Половое развитие мальчиков с гипоспадией // Урология. 2013, № 2, с. 84–89.
  6. Mieusset R., Soulie M. Hypospadias: Psychosocial, Sexual, and Reproductive Consequences in Adult Life // Journal of Andrology. 2005, № 2, v. 26.
  7. Varni J., Varni J. W., Seid M., Kurtin P. S. The PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4,0 generic Core Scales in healthy and patient population // Medical Care. 2001. № 39. Р. 800–812.
  8. Varni, J. W., Burwinkle T. M., Seid M. et al. The PedsQL 4.0 as a pediatric population health measure: Feasibility, reliability, and validity // Ambul. Pediatrics. 2003; 3: 329–341.
  9. Романов Д. В. Диагностика и лечение гипоспадии. Автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 187.
  10. Винярская И. В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий (комплексное медико-социальное исследование). Автореферат дис. … докт. мед. наук. М., 2008. 285 с.
  11. Компаниец О. В. Качество жизни и оптимизация тактики лечения детей с сахарным диабетом 1-го типа. Автореферат дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2010. 137 с.
  12. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в педиатрии. М.: РАЕН, 2008. 108 с.
  13. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб: Изд. дом «Нева»; М.: Изд. «ОЛМА-ПРЕСС», 2002. 320 с.
  14. Альбицкий В. Ю. Актуальные проблемы социальной педиатрии: избр. очерки. М.: Союз педиатров России, 2012. 344 с.
  15. Продеус П. П., Староверов O. B. Гипоспадия. М.: ФГУП «Медсервис» Минздрава России, 2003. 175 с.
  16. Белоусов Д. Ю. Качество жизни, связанное со здоровьем детей: обзор литературы // Качественная клиническая практика. 2008, № 2, с. 28–38.

Н. В. Болотова*, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Коновалова* , 1
С. М. Шарков**,
доктор медицинских наук, профессор
О. В. Компаниец*, кандидат медицинских наук
Н. Ю. Райгородская*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Москва
** НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Современные направления хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Статья посвящена современным направлениям хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии

Для цитирования. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Дусмухамедов Р.Д. Современные направления хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии // РМЖ. 2016. No 8. С. 491–494.

Введение
Гипоспадия представляет собой аномальное развитие полового члена, особенностью которого является расположение отверстия мочеиспускательного канала не на верхушке пениса, а на нижней поверхности полового члена, на мошонке или в промежности [1–3]. Гипоспадия – одна из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий в мужской популяции, обнаруживается у каждого 100–120-го мальчика. Для терапии гипоспадии предложено более 300 различных оперативных пособий, хотя при ее хирургическом лечении частыми осложнениями являются свищи и стриктуры уретры [2]. По мнению большинства исследователей, в основе причин этих осложнений – 2 основных фактора: с одной стороны, вариабельность клинических форм этой аномалии, с другой стороны, многообразие методических подходов к хирургическому лечению порока [4, 5].
Повторная уретропластика после первичного неудачного хирургического лечения гипоспадии является более сложной задачей, чем первичная уретропластика. При этом хирург не всегда располагает анамнестическими данными об исходной форме гипоспадии, типе выполненной пластической операции. Высокой является и частота осложнений при повторных операциях по сравнению с таковой при первичных – при повторных вмешательствах специалист имеет дело с остаточными тканями худшего качества [6].
В целом анализ результатов хирургического лечения осложнений после оперативного вмешательства по поводу гипоспадии свидетельствует об отсутствии единого клинического подхода, который позволил бы классифицировать осложнения после предпринятого оперативного лечения, что в конечном итоге способствовало бы последующему определению тактики терапии этих осложнений.
Цель работы – анализ литературных данных о современных подходах к терапии осложнений хирургического лечения гипоспадии.

Хирургическое лечение гипоспадии
В современной урологии можно выделить 2 принципиальных направления хирургического лечения гипоспадии: одномоментные и многоэтапные методы лечения. Одномоментные подходы использовались преимущественно в конце 1970-х – начале 1980-х гг., что было обусловлено опытом лечения этой патологии, разработкой новых технологий и появлением технических возможностей: микрохирургических методов и инструментов, шовного материала, способов коагуляции и т. п. Одно- либо многоэтапные пластики имеют ряд преимуществ и недостатков, при этом для всех больных не может быть предложен унифицированный подход к лечению гипоспадии [1, 2, 4].
Одним из этапов уретропластики при гипоспадии является выпрямление полового члена. Этот этап до 1980–х гг. рассматривался преимущественно в качестве самостоятельного хирургического этапа. Впоследствии большое значение в искривлении кавернозных тел стало уделяться дефициту колеи по вентральной поверхности полового члена и в меньшей степени – эмбриональным тканям, так называемой «хорде». В рамках усиления тенденции к выполнению одномоментных операций при хирургическом лечении гипоспадии выпрямление кавернозных тел обеспечивалось радикальной мобилизацией кожи полового члена – декутанизацией при сохранении так называемой urethral plate («уретральной дорожки»), которая в дальнейшем использовалась в создании неоуретры. Этот подход – сохранение уретральной дорожки – основан на том, что она не содержит соединительнотканные волокна и не является причиной искривления полового члена. Использование ее при создании неоуретры создает условия для синхронного роста неоуретры с кавернозными телами, позволяя избегать образования циркулярных анастомозов при уретропластике [2, 4].
Все эти факторы способствовали развитию вмешательств «укрывающего лоскута» (onlay flap), в основе которых – сохранение при выпрямлении кавернозных тел «уретральной дорожки», на которую при уретропластике накладывается выкроенный из местных тканей лоскут на питающей ножке, как правило, из крайней плоти. Важнейшим недостатком данного метода является то, что нередко после широкой мобилизации кожи полового члена не достигается полноценное выпрямление кавернозных тел, и это требует выполнения пластики белочной оболочки по дорзальной поверхности по Nesbit. Такое вмешательство приводит к укорочению полового члена, что у пациентов с гипоспадией является крайне нежелательным в связи с тем, что в большинстве случаев у этих больных половой член уже уменьшен по сравнению с возрастной нормой.
Для улучшения условий выпрямления кавернозных тел S. Perovic, F. Vukadinovic (1994) предложили осуществление частичной мобилизации «уретральной дорожки», которая остается фиксированной в области головки и проксимально смещенного наружного отверстия уретры [7]. При отсутствии в таких случаях удовлетворительного выпрямления кавернозных тел авторы рекомендовали полную мобилизацию «уретральной дорожки» вместе с прилегающей проксимально уретрой, при необходимости – пересечение «дорожки». Образовавшийся дефект в таких случаях восполняется перемещенным трубчатым лоскутом на ножке. Осложнения отмечались исследователями в 5% случаев. В то же время С. Flack, R. Walker (1995) отметили 25% осложнений при использовании такого подхода к хирургическому лечению гипоспадии [8]. Изучение отдаленных результатов показало в ряде случаев развитие ротационного искривления и асимметрии полового члена, что явилось основанием для авторов рекомендовать использовать для создания неоуретры лоскут, выкроенный из двух листков крайней плоти [9].
В 1994 г. W. Snodgrass et al. была предложена операция, которая в настоящее время является наиболее популярной у специалистов – сторонников одномоментных оперативных вмешательств – tabularized incised plate (TIP) [10–13]. Эта операция сочетает достоинства «тубуляризирующих» и «укрывающих» операций. После выпрямления кавернозных тел путем их мобилизации сохраняется «уретральная дорожка», по средней линии производится продольный послабляющий разрез, формируется уретра по принципу Duplay I. Закрытие дефекта производится расщепленными перемещенными листками крайней плоти. Частота осложнений при использовании такого метода лечения дистальных форм гипоспадии – до 7%, а при лечении проксимальных форм – до 11% [14].
На сегодняшний день двухэтапная пластика является широко используемым методом лечения гипоспадии проксимального отдела полового члена, мошонки и пеноскротальной формы заболевания с искривлением полового члена [15]. На первом этапе проводится выпрямление пениса, удаляется деформированная ткань, а также проводится замещение уретральной площадки аутотрансплантатом из кожи препуциального мешка или слизистой оболочки щеки. На втором этапе уретральная площадка замыкается в трубку [16]. F. Ferro et al. (2002) на основании результатов анализа использования различных методов хирургического лечения гипоспадии пришли к выводу о необоснованности отказа от двухэтапного подхода. В связи с этим многие специалисты даже при наличии отработанных одноэтапных методов лечения рекомендуют выполнять двухэтапное вмешательство [17].
Выполнение пластики при хирургическом лечении проксимальной гипоспадии характеризуется высоким риском осложнений, к которым относятся формирование уретро-кожного свища, незаращение послеоперационных ран, стеноз мягких тканей.
В 1973 г. впервые была описана методика создания так называемого «гидроизоляционного» слоя [18]. После введения в практику данного усовершенствования рядом исследователей были описаны различные способы его применения при хирургическом лечении гипоспадии, при этом частота формирования свища была низкой [19, 20]. В последнее время появились сообщения о выполнении одномоментных корригирующих операций с использованием свободного лоскута слизистой щеки, особенно при лечении тяжелых форм гипоспадии [21]. При этом, например, F. Ferro et al. (2002), Y. Hayashi et al. (2001) и M. Gershbaum et al. (2002) предлагают индивидуальный подход, на основании которого следует выбирать одно- или двухэтапную тактику хирургического лечения гипоспадии [17, 22, 23]. G. Barbagli et al. (2005) выполнили сравнительное исследование применения одно- и многоэтапной уретропластики, а также использования для этих целей пенильной кожи и слизистой щеки. Было отмечено, что эффективность применения одноэтапной техники была выше, чем многоэтапной (82,7 и 67,7 % соответственно). Относительно выбора пластического материала для выполнения многоэтапной процедуры авторы сообщают, что применение ткани слизистой оболочки щеки предпочтительнее по сравнению с использованием кожного лоскута (82,3 и 50,0% соответственно). В то же время при выборе одноэтапного метода лечения гипоспадии различия по эффективности практически отсутствовали, значения показателя составили 81 и 80% соответственно [6].

Оцените статью
Добавить комментарий