Рассекающий остеохондрит: отличия у детей и взрослых

Болезнь Кёнига – симптомы и лечение

Что такое болезнь Кёнига? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., травматолога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — это очаговое идиопатическое изменение субхондральной кости, при котором примыкающей к ней суставной хрящ становится нестабильным или разрушается, приводя к изменениям самой кости. Это ортопедическое заболевание может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита [1] .

Болезнь Кёнига может возникнуть в любом возрасте. В большинстве случаев она развивается у молодых людей, обычно в подростковом возрасте [16] . Встречается заболевание относительно редко. По данным литературы, его распространённость в среднем достигает 21 человека на 100 000 населения [15] [16] .

Рассекающий остеохондрит развивается в одном или нескольких местах формирования кости (центрах оссификации). Ему свойственна постепенная дегенерация или асептический некроз — отмирание участков костной ткани. В этот патологический процесс вовлекается как кость, так и суставной хрящ, однако в первую очередь поражается субхондральная кость [11] .

Описание рассекающего остеохондрита впервые встречается во второй половине XIX века. В 1840 году французский хирург Malgaigne первыми описали удаление свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава [2] , а в 1870 году английский хирург Paget дал определение этому состоянию — “тихий некроз” [3] .

В 1888 году немецкий врач Kӧnig предположил, что формирование свободных внутрисуставных тел происходит под влиянием различных факторов [4] . Основная причина — идиопатическое воспаление, вызывающее отделение фрагмента от здоровой кости, прогрессию которого он именовал термином “рассекающий остеохондрит”.

Точная причина развития этой патологии доподлинно неизвестна до сих пор. Сегодня существуют различные теории возникновения болезни Кёнгиа, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации [5] . Чаще всего развитие заболевания провоцируют неоднократное травмирование [17] . Поэтому к факторам риска заболевания относятся занятия такими видами спорта, которые чаще всего приводят к повреждениям колена — футбол, баскетбол, гимнастика, дзюдо, вольная борьба, тхэквондо, самбо и другие [16] .

На практике Болезнь Кёнига часто обнаруживается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также курсантов военных училищ.

Симптомы болезни Кёнига

При рассекающем остеохондрите возможно поражение различных суставов — локтевых, голеностопных и тазобедренных. При болезни Кёнига повреждаются только коленные суставы.

Клиническая картина болезни Кёнига может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Некоторые пациенты сталкиваются с перемежающимися болезненными ощущениями в колене, которые сопровождаются блокированием сустава и его периодичной отёчностью.

Подобные признаки заболевания могут возникать в обоих коленных суставах, но, как показывает практика, симптоматика возникает поочерёдно: сначала беспокоит один сустав, и через какое-то время присоединяется второй.

В начале заболевания боль и отёк в поражённом суставе проявляют себя более ярко при физической активности [17] . В запущенной стадии эти симптомы беспокоят пациента постоянно, боли становятся ноющими.

Lefort и другие авторы отмечают, что болевая симптоматика встречается более чем у 80% пациентов [6] . Если фрагмент кости нестабилен, у пациентов отмечаются такие механические признаки болезни, как неустойчивость, блок и хруст. При физикальном осмотре наблюдается хромота при ходьбе или беге.

Отёчность, боль, ограничение движений могут также указывать на синовит. Однако при болезни Кёнига у части пациентов боль в области поражённого сустава возникает при пальпации (прощупывания) во время проведения теста Вильсона. При рассекающем остеохондрите этот тест положителен в 25 % наблюдений, а при прекращении воспалительного процесса его результат становится отрицательным.

Иногда при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, в результате которого бедро становится более худым.

Патогенез болезни Кёнига

Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не является основной. Поэтому рассмотрим подробнее каждую.

Воспаление

Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. Так, в течение шести лет King описал 24 подобных случая рассекающего остеохондрита, а Lavner — 42 случая за два года.

При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не подкрепляется литературой.

Острая травма

Ray и Coughlin описали 14 случаев рассекающего остеохондрита и предположили, что хроническая или острая травма, совмещённая с ишемией, вызывает прогрессирующее ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел [7] . Изменения начинаются в субхондральной кости со сниженной массой, которая обнаруживается только с помощью МРТ и выглядит как трабекулярный отёк. В дальнейшем трабекулы костной ткани разрушаются, и формируется склеротическое кольцо — на этой стадии изменений в хрящевой ткани нет. Впоследствии склероз субхондральной кости нарастает, развивается микронестабильность фрагмента, что влечёт за собой изменения хрящевой ткани и приводит к отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

Повторяющиеся микротравмы

Одной из важных причин развития болезни Кёнига являются повторяющиеся микротравмы. Fairbank предположил, что удары мыщелков голени о мыщелки бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в классической локации, т.е. в коленном суставе [8] .

Другие авторы описывали различные причины возникновения рассекающего остеохондрита и заключили, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, может быть основным фактором развития заболевания. В частности, Cahill предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, возник в результате длительного воздействия на субхондральную кость [9] . К такому мнению на сегодняшний день склоняется большинство учёных.

Генетические факторы

Нередко в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

Ишемия

Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Так, в итоге многих гистологических анализов поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или снижение количества сосудов. Теоретически нарушить поступление крови в вовлечённый участок может сочетанная травма.

В связи с этим Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего образования рассекающего остеохондрита.

Классификация и стадии развития болезни Кёнига

Существует несколько классификаций заболевания. Они основываются на возрасте, в котором возникают первые проявления заболевания, рентгенологических признаках, патологической анатомии и артроскопической оценке коленного сустава [11] .

Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана с нарушением развития эпифиза — концевого отдела трубчатой кости, а патология у взрослых — с прямой травмой.

Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет четыре стадии заболевания:

  • I стадия — отображение очаговых поражений на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях в виде склерозированной линии, при этом хрящ интактен, т. е. не повреждён;
  • II и III стадии — появление на хряще трещин и частично отщеплённого фрагмента;
  • IV стадия — смещение костно-хрящевого фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.

Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре стадии болезни [12] :

  • I стадия — стабильное повреждение с непрерывной, но размягчённой зоной, покрытой интактным хрящом;
  • II стадия — повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;
  • III стадия — повреждение с нестабильным, но не смещённым фрагментом;
  • IV стадия — пустой дефект со смещенным фрагментом.

Dipaola и другие авторы создали классификацию рассекающего остеохондрита на основании МРТ-признаков:

  • поражение I класса — отсутствуют повреждения пластинки суставного хряща, но в нём отмечаются утолщения;
  • поражение II класса — имеются нарушения в суставном хряще с сигналом низкой интенсивности по краям позади фрагмента;
  • поражения III класса — имеются повреждение в суставном хряще с сигналом высокой интенсивности, меняющимся позади фрагмента (в частоте Т-2), предполагая наличие жидкости позади поражения;
  • поражения IV класса — запущенная форма заболевания, при котором отмечается наличие свободного костно-хрящевого тела с дефектом поверхностного суставного хряща [10] .

Осложнения болезни Кёнига

Крайняя степень осложнения данного заболевания — это деформирующий артроз с нарушением двигательной активности (блокадой сустава) и изменением оси конечности в целом.

Нарушение биомеханики сустава из-за асептического некроза субхондральной кости и наличие свободных тел внутри сустава приводят к развитию деформирующего гонартроза. Его первым клиническим симптомом является боль, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, особенно при спуске по лестнице. Пациенты отмечают “блоки” коленного сустава и чувство инородного тела в нём. На рентгенограммах можно обнаружить сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.

По мере прогрессирования заболевания:

  • развивается контрактура (ограничение движений) и крепитация (ощущение хруста при пальпации);
  • возникает деформация контуров сустава из-за изменения костной ткани и потери суставного хряща, а также гипотрофия мышц бедра;
  • суставная щель в поражённом коленном суставе становится в 2-3 раза уже, чем та же щель в другом колене;
  • по краям суставной щели и в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания.

В более тяжёлых стадиях болезни пациент не может до конца выпрямить или согнуть ногу в колене, его беспокоят резко выраженные боли и хромота, а конечности деформируются во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, появляются свободные суставные тела.

В клетках и сосудах синовиальной оболочки сустава развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа, в результате чего в полости сустава накапливается экссудат (жидкость, возникающая при воспалении) и нарушается функция синовиальной жидкости, которая обычно выполняет роль внутрисуставной смазки.

Диагностика болезни Кёнига

По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:

  • при вовлечении внутреннего мыщелка бедра болевая зона располагается по передненаружной поверхности сустава;
  • при поражении надколенника возникают фронтальные боли;
  • при отшнуровавшемся внутрисуставном теле беспокоят острые болезненные ощущения, локализация которых зависит от расположения ущемлённого фрагмента.

Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45 ° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.

Также необходимо проводить билатеральную полноразмерную рентгенографию нижних конечностей, потому как их оси могут быть связаны с локализацией рассекающего остеохондрита и влиять на методы и успешность лечения.

МРТ обычно используется для точного установления размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование следует проводить в случаях, когда у пациента есть стойкие симптомы заболевания, но на рентгенограммах никаких признаков рассекающего остеохондрита не обнаруживается [16] .

Дифференциальная диагностика проводиться с деформирующим гонартрозом и повреждение мениска.

Лечение болезни Кёнига

Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.

К консервативной терапии прибегают при лечении отдельных групп пациентов. Её цель — стимулирование регенерации повреждённого очага и предотвращение смещения фрагмента. Добиться этого удаётся в 50-94 % случаев [14] . У пациентов с незрелым скелетом прогноз обычно лучше, чем у других. Лечение патологических очагов более 1 см оказывается неэффективным.

Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии на рентгенограмме признаков регенерации после 6-12 месяцев консервативной терапии [13] .

К методам оперативного лечения относятся:

  • антеградное и ретроградное рассверливание;
  • удаление внутрисуставного тела;
  • удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием (перфорированием);
  • фиксация внутрисуставного тела;
  • пересадка остеохондральных аутотранс-плантатов (OATS);
  • имплантация аутологичных хондроцитов (ACI);
  • применение аллографтов.

Выбор метода зависит от стадии развития патологического процесса и размеров очага.

Прогноз. Профилактика

Болезнь Кёнига — сложная лечебно-диагностическая задача для ортопедов, так как ни одна из методик выявления и устранения патологии не является абсолютно эффективной. И хотя современные методы лечения с помощью биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, всё же они требуют анализа на протяжении десятков лет.

В целом, подходы консервативного и хирургического лечения принимают во внимание зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща. Чем младше пациент и чем раньше произведена диагностика и установлен диагноз, тем лучше отдалённые результаты лечения.

По результатам 30-летнего наблюдения стало известно, что у пациентов с формированными зонами роста деформирующий гонартроз развивается в 50 % случаев и на 10 лет раньше, чем у населения в целом. Это исследованин также показало, что худшим прогнозом обладают люди с поражением латерального мыщелка бедренной кости [18] .

Рассекающий остеохондрит: отличия у детей и взрослых

а) Показания:

1. Лечение рассекающего остеохондрита (РОХ) зависит от стадии заболевания (согласно классификации Brendt и Harty):
• I стадия: очаг поражения не виден на стандартных рентгенограммах
• II стадия: видимые фрагменты, сохраняющие связь с окружающим хрящом
• III стадия: фрагменты утрачивают связь с окружающим хрящом, но сохраняют свое положение
• IV стадия: дислокация фрагментов

Читайте также:  Болезнь Шарко-Мари-Тута

2. Консервативное лечение:
• Показано в первую очередь пациентам с открытыми зонами роста и POX I-II стадии. РОХ у взрослых редко поддается консервативному лечению в связи с относительно ограниченными репаративными возможностями
• Консервативное лечение включает ограничение нагрузки и физической активности, использование вспомогательных средств опоры (трости, костыли)

3. Хирургическое лечение:
• Клинически выраженный процесс у пациентов подросткового возраста, у которых консервативное лечение (проводимое обычно в течение 6 месяцев) оказывается неэффективным
• Пациенты с дислоцированными и/или нестабильными фрагментами

4. Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Фиксация in situ
• Остеоперфорация
• Мобилизация хондрального лоскута, дебридмент его основания и ригидная фиксация
• Костная пластика
• Удаление свободных внутрисуставных тел
• Остеохондральная аутопластика
• Остеохондральная аллопластика
• Имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ)

б) Обследование перед операцией по поводу рассекающего остеоходнрита коленного сустава:

1. РОХ чаще диагностируется во втором десятилетии жизни, соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 2:1

2. Необходимо отличать друг от друга ювенильную форму заболевания (манифестирующую до созревания костной системы) и взрослую форму (развивающуюся у лиц со зрелой костной системой), поскольку костный возраст пациента на момент манифестации заболевания является наиболее важным прогностическим фактором исхода заболевания

3. Наиболее частой локализацией поражений при РОХ являются медиальный мыщелок бедра (70-80%), латеральный мыщелок бедра (15-20%) и надколенник (5-10%)

4. У 30% пациентов с ювенильной формой заболевания имеет место двустороннее поражение, однако необязательно оба поражения проявляются клинически

5. Пациенты обычно предъявляют жалобы на неясную боль в коленном суставе и ограничение движений, сохраняющиеся длительное время. Боль и отек коленного сустава обычно провоцируются или усиливаются при физической активности. Боль в области очага поражения может появляться при нагрузке на ногу, может иметь место симптоматика свободного внутрисуставного тела

6. Обследование:
• Пациенты могут при ходьбе разворачивать голень наружу, что позволяет им минимизировать контакт между межмыщелковым возвышением большеберцовой кости и латеральной поверхностью медиального мыщелка бедра (при поражении медиального мыщелка)
• Признаками РОХ может быть выпот в полости сустава и локальная болезненность непосредственно в проекции очага поражения
• Симптом Уилсона—специфичный симптом поражения медиального мыщелка бедра:
– Коленный сустав сгибается до 90°, большеберцовая кость ротируется внутрь. При медленном разгибании коленного сустава в положении примерно 30° ощущается блок, связанный с попаданием переднего бугорка межмыщелкового возвышения в дефект в области наружной поверхности медиального мыщелка бедра
– Наружная ротация голени приводит к исчезновению этого симптома

7. Рентгенография:
• Информативна в отношении локализации и оценки размеров поражения
• В дополнение к стандартным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях выполняется рентгенография в заднепередней проекции при сгибании до 45° и аксиальная рентгенография надколеннико-бедренного сустава (рис. 1)
• Большинство очагов РОХ видны на рентгенограмме в боковой проекции в пределах зоны, ограниченной линией, являющейся продолжением задней кортикальной пластинки бедра, и линией Blumensaat
• У пациентов с незрелой костной системой обязательна рентгенография противоположного коленного сустава, даже если он пациента не беспокоит (рис. 2); лечение бессимптомных поражений остается предметом споров и чаще всего не рекомендуется

8. Костная сцинтиграфия (особенно с использованием диафрагмированного детектора) позволяет увидеть очаги POX I стадии, которые на обычных рентгенограммах не видны, однако сегодня на смену этому методу пришла магнитно-резонансная томография (МРТ)

9. МРТ позволяет оценить размеры очага, целостность хрящевого покрова и подлежащей субхондральной кости, охарактеризовать поражение как стабильное или нестабильное:
• МР-признаки нестабильного поражения включают: (1) полоса высокоинтенсивного сигнала по периферии очага на Т2-взвешенных изображениях (рис. 3), (2) полоса высокоинтенсивного сигнала, проходящая через суставную поверхность, на Т2-взвешенных изображениях, (3) формирование субхондральных кист и (4) дефект суставной поверхности
• Чувствительность МРТ в отношении диагностики нестабильных РОХ у подростков и взрослых пациентов составляет 97-100%. Специфичность МРТ в отношении диагностики нестабильных очагов у взрослых пациентов также достаточно высока, тогда как у пациентов подросткового возраста она значительно ниже (11-15% согласно данным некоторых исследований). По сравнению с артроскопией МРТ обычно дает более высокую стадию заболевания и оценивает вероятность нестабильности фрагмента также как более высокую.

в) Консервативное лечение:

1. Ограничение нагрузки в течение примерно двух месяцев. Если жалобы у пациента появляются только при высокоинтенсивной физической нагрузке, пациентам разрешают ходить с нагрузкой на ногу (если пациент не испытывает каких-либо проблем при ходьбе)

2. Если симптомы исчезают, пациентам разрешается постепенно увеличивать нагрузку

3. Возвращение к занятиям спортом допускается при полном исчезновении симптомов и наличии рентгенологических признаков заживления

4. 50% стабильных поражений I-II стадии у пациентов молодого возраста заживают в течение 10-18 месяцев.

г) Хирургическое планирование. Артроскопия:

• «Золотой стандарт» определение стадии очага РОХ

• Артроскопически очаги поражения при РОХ классифицируются в соответствии со шкалой Международного общества восстановления хряща (International Cartilage Repair Society):
– 1 стадия: интактный суставной хрящ в области очага
– 2 стадия: ранние признаки отслойки хряща, при пальпации щупом хрящ остается стабильным
– 3 стадия: частичная отслойка хряща
– 4 стадия: дефект суставной поверхности и свободное тело в суставе.

д) Положение пациента:

1. Если вы планируете фиксировать отслоенный участок хряща, рекомендуем укладывать пациента в положение на спине, согнуть ножной конец операционного стола, а оперируемую конечность фиксировать в ногодержателе, обеспечивающем возможность максимального сгибания в коленном суставе

2. Если планируется удаление свободных внутрисуставных тел, можно использовать боковой упор или ногодержатель

3. Если планируется остеохондропластика, проще всего ее выполнить в положении на спине с использованием бокового упора для конечности

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.3.2020

Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит – это асептический некроз, вследствие которого небольшой участок хряща отделяется от подлежащей кости и смещается в полость сустава, образуя свободно лежащее внутрисуставное тело. В основном страдает мыщелок бедренной кости, хотя возможно также поражение лучезапястного, локтевого, тазобедренного и голеностопного сустава. Заболевание проявляется незначительными болями в суставе. Со временем боли усиливаются. После формирования суставной мыши возникают блокады, замыкание и похрустывание в пораженном суставе. На начальных стадиях у детей достаточно эффективно консервативное лечение. После отделения участка хряща необходима операция.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы рассекающего остеохондрита
  • Диагностика
  • Лечение рассекающего остеохондрита
    • Консервативное лечение
    • Хирургическое лечение
  • Цены на лечение

Общие сведения

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – достаточно редкое заболевание, сопровождающееся отделением участка хряща и перемещением его в полость сустава с образованием «суставной мыши». В основе процесса лежит асептический некроз. Чаще всего страдает коленный сустав (хрящ отделяется от мыщелка бедренной кости), но возможно и поражение других крупных и средних суставов конечностей.

Болеют преимущественно молодые спортсмены. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако подавляющее число пациентов – люди, не достигшие 50 лет. Еще один вариант болезни – ювенильный рассекающий остехондрит, который развивается у детей младше 9-10 лет. Многие специалисты полагают, что рассекающий остеохондрит у детей и у взрослых – это два разных заболевания со сходными симптомами, поскольку прогноз в этих случаях сильно отличается. У детей болезнь заканчивается полным выздоровлением. У взрослых дефект хряща не восстанавливается, а посттравматический артроз может развиться даже после квалифицированного, адекватного лечения, включающего в себя операцию по удалению суставной мыши.

Причины

Большинство специалистов полагает, что причиной развития болезни являются незначительные повторные травмы, обусловленные интенсивными физическими нагрузками. Однако в ряде случаев болезнь возникает у людей, которые не имеют отношения к спорту, и при отсутствии других факторов риска. Если заболевание развилось без видимых причин, такую форму рассекающего остеохондрита называют криптогенной.

Патогенез

В норме суставные поверхности костей покрыты плотным, упругим и гладким гиалиновым хрящом. Это позволяет костям беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. При рассекающем остеохондрите в небольшом сосуде, питающем участок кости, возникает тромбоз. Питание расположенного над этим участком хряща нарушается, формируется зона асептического некроза.

Со временем некротизированный хрящ отслаивается и попадает в сустав, образуя «суставную мышь» – свободно лежащее внутрисуставное тело, которое перемещается по суставу и, попадая между поверхностями костей при движениях, может вызывать блокады. Поврежденный участок теряет свою гладкость, становясь причиной перегрузок и дальнейшей травматизации сустава. В результате может развиться остеоартроз.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют четыре стадии заболевания:

  • 1 стадия – дискомфорт и неясные незначительные боли без четкой локализации. На рентгенограмме выявляется овальное некротизированное тело, отделенное полоской просветления от здоровой кости.
  • 2 стадия – умеренные боли в суставе, явления синовита. Полоса просветления на рентгеновских снимках становится шире. Целостность замыкательной пластинки на поврежденном участке нарушается.
  • 3 стадия – боли, похрустывание и «заедание» сустава. Возможны блокады. На рентгенограммах выявляется некротизированный участок, частично отделившийся от кости.
  • 4 стадия – боли усиливаются, однако блокады становятся более редкими. Отмечается нарастание синовита. На рентгеновских снимках обнаруживается полностью отделившееся внутрисуставное тело.

Симптомы рассекающего остеохондрита

Симптомы болезни одинаковы и у детей, и у взрослых пациентов. Вначале в суставе появляется незначительная ноющая боль или неприятные ощущения, усиливающиеся при нагрузке и движениях. Со временем боли усиливаются, возможен небольшой отек и нерезкая болезненность при пальпации. После того, как некротизированный участок отслоился и превратился в суставную мышь, пациенты начинают предъявлять жалобы на хруст и ощущение «заедания» при движениях, обусловленные наличием препятствия при движениях суставных поверхностей друг относительно друга. Возможны блокады – состояния, при которых сустав во время движения «заклинивает». Блокада сопровождается резкой острой болью, движения невозможны.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента, данных физикального обследования и дополнительных исследований. Самым доступным, недорогим и, как следствие, популярным способом инструментальной диагностики является рентгенография. В ряде случаев участок некротизированной кости виден на рентгенограмме. Однако следует учитывать, что область некроза невелика в ряде случаев может не отображаться на снимках. Поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме не является основанием для исключения диагноза рассекающий остеохондрит. Альтернативными, более точными способами инструментальной диагностики являются радиозотопное сканирование костей, КТ сустава и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявлять расслаивающий остеохондрит на самых ранних стадиях.

Лечение рассекающего остеохондрита

Лечение рассекающего остеохондрита осуществляется врачами-ортопедами и может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор тактики лечения осуществляется с учетом формы и стадии рассекающего остеохондрита.

Консервативное лечение

Консервативная терапия более эффективна при ювенильной форме болезни, ее целью является стимуляция восстановительных процессов в пораженной области. Длительность лечения составляет 10-18 месяцев. На это время врачи рекомендуют больному полностью исключить повышенную нагрузку на сустав (в том числе отказаться от занятий спортом).

Первые два месяца пациент ходит, используя костыли. Комплексное консервативное лечение включает в себя сосудистые препараты и лекарственные средства, улучшающее питание и стимулирующее процессы восстановления суставного хряща. После уменьшения болевого синдрома в курс лечения включают лечебную физкультуру.

В ходе терапии для контроля над ходом восстановительных процессов пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. При необходимости план терапии корректируют с учетом полученных данных. В 50% случаев консервативная терапия при ювенильной форме заболевания оказывается неэффективной. По показаниям больным предлагают хирургическое лечение. При развитии рассекающего остеохондрита у взрослых консервативная терапия не обеспечивает необходимого результата. Практически единственным способом лечения этой формы заболевания остается операция.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится после отделения участка хряща и формирования свободного внутрисуставного тела. В ходе операции суставная мышь удаляется либо, если дефект суставной поверхности находится в функционально важной зоне, фиксируется специальными металлическими фиксаторами. Основной целью при этом является восстановление конгруэнтности сустава. Кроме того, для восстановления суставной поверхности может использоваться аллотрансплантат (кусочек трупной кости, обработанной с применением специальной технологии).

В настоящее время разрабатываются и постепенно внедряются в клиническую практику новые методики хирургического лечения рассекающего остеохондрита, в том числе – туннелизация кости с последующим введением жидкости, способствующей восстановлению хрящевой и костной ткани, а также имплантация в пораженную зону собственных хрящевых клеток пациента, взятых на другом участке.

Рассекающий остеохондрит: отличия у детей и взрослых

Представлено клиническое наблюдение оперативного лечения болезни Левена у девочки 13 лет. В течение 8 мес. после прямой травмы коленного сустава пациентку беспокоили периодические боли в коленном суставе при ходьбе. Непосредственно после травмы на R-грамме коленного сустава без патологии. По данным МРТ выставлен импрессионный перелом надколенника, посттравматический лигаментит наружной коллатеральной связки. В лечении иммобилизация гипсовым лонгетом, ограничение физических нагрузок, курс физиолечения, массажа спины и нижних конечностей, ЛФК. “Блоков” коленного сустава в анамнезе не отмечено. В динамике боли возобновились спустя 2 мес. после курса консервативного лечения. На контрольной рентгенограмме коленного сустава в двух стандартных и в аксиальной проекциях без патологии. По данным МРТ контроля через 8 мес. после травмы коленного сустава выявлена фрагментация внутреннего контура надколенника. Выполнена лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава. Выявлено повреждение суставной поверхности надколенника в виде разволокнения с множественными фрагментами, свободное тело сустава. Произведено удаление свободного тела коленного сустава и фрагментов хряща надколенника, шейвирование. На контрольных осмотрах в сроки 2 мес., 6 мес., 12 мес. отмечалась положительная динамика: боли в суставе не беспокоили, объём движений полный с нагрузкой без ограничений. Отмечено, что травма коленного сустава могла стать пусковым фактором рассекающего остеохондрита у данного пациента, а консервативные методы лечения не всегда приносят положительный эффект на ранних этапах заболевания даже в детском возрасте.

Читайте также:  Церукал для детей: инструкция по применению

Клиническийслучай: Девочка Арина К., 13 лет поступила в травмотолого-ортопедическое отделение БУЗОО ГДКБ№3 г. Омска в связи с длительно беспокоящими болями в левом коленном суставе. Из анамнеза известно, что 8 мес. назад произошла прямая травма коленного сустава – падение на коленный сустав на катке. После травмы появились боли в коленном суставе при ходьбе. Обратилась в травмпункт по месту жительства, где выполнена R-графия левого коленного сустава. Рентгенограмма левого коленного сустава от 19.01.14г. (рис.1): Костно-травматической патологии не выявлено.

Рис.1. Рентгенограмма левого коленного сустава в 2-х стандартных проекциях. Костно-травматической патологии не выявлено

Проведено МРТ левого коленного сустава. По данным МРТ от 21.01.14г. (рис.2): импрессионный перелом надколенника, посттравматический лигаментит наружной коллатеральной связки, дегенеративное повреждение внутреннего мениска.

Рис.2. МРТ левого коленного сустава. МР-признаки импрессионного перелома надколенника, посттравматического лигаментита наружной коллатеральной связки, дегенеративного повреждения внутреннего мениска

Выставлен диагноз: Ушиб, гемартроз, импрессионный перелом надколенника левого коленного сустава. В лечении проводилась иммобилизация гипсовым лонгетом от ягодичной складки до кончиков пальцев в течение 4 недель, ограничение физических нагрузок на 3 мес., курс физиолечения в объёме парафино-озокеритовых аппликаций и УВЧ на левый коленный сустав, компрессы с мазью Вишневского, курс массажа спины и нижних конечностей с последующим ЛФК. По окончании лечения отмечалась положительная динамика. Боли в коленном суставе прошли. Нагрузку переносила в полном объёме. Спустя 2 мес. после травмы ребёнка стали беспокоить периодические боли в коленном суставе. Отмечалось, что боли возникали чаще после нагрузок, но периодически наблюдались и в покое. “Блоков” коленного сустава в анамнезе не отмечено. Спустя 8 мес. после травмы появился отёк сустава, в связи с чем обратились в приёмное отделение БУЗОО ГДКБ №3. При поступлении состояние удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. Локальный статус: целостность кожных покровов не нарушена, сустав увеличен в объёме + 0.2 см, симптом “баллотации надколенника” отрицательный, симптомы повреждения связок отрицательные, симптомы повреждения менисков расценены как сомнительные по медиальному мениску. Отмечалась умеренная болезненность в проекции надколенника в положении максимального сгибания коленного сустава. Симптом Вильсона отрицательный. Ребёнок госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение БУЗОО ГДКБ №3. Выполнена рентгенография коленного сустава в двух стандартных и в аксиальной проекциях. Рентгенограмма от 16.09.14г. (рис.3): Костно-травматической патологии не выявлено.

Рис.3. Рентгенограмма левого коленного сустава в аксиальной проекции. Костно-травматической патологии не выявлено

Проведена МРТ. По данным МРТ коленного сустава от 17.09.14г. (рис.4) выявлена фрагментация внутреннего контура надколенника.

Рис. 4. МРТ левого коленного сустава. МР-признаки фрагментации внутреннего контура надколенника

В связи с длительно существующими болями, данными МРТ и отсутствием положительного эффекта от консервативного лечения выполнена лечебно-диагностическая артроскопия левого коленного сустава.

Дооперационныйдиагноз: Болезнь Левена левого надколенника?

Артроскопия левого коленного сустава 19.09.14г: После трёхкратной обработки операционного поля раствором антисептика под ингаляционным наркозом после наложения на бедро гемостатического жгута наружным доступом введена оптика в полость коленного сустава. Объём промывания сустава 2,0 л. Выявлен дефект хряща надколенника в виде разволокнённой ниши размерами 1.0х0.8 см с двумя фрагментами 0.2 х 0.5 см. и 0.2х0.3 см в диаметре. Мениски, ПКС, коллатеральные связки – не повреждены. При ревизии в наружном боковом канале выявлено свободное тело сустава (суставная мышь) 0.7х0.7 см. Произведено удаление свободного тела коленного сустава и шейвирование с удалением фрагментов поврежденного участка хряща и прилежащего отдела субхондральной кости до появления “кровяной росы”. Швы на кожу. Асептическая повязка. Иммобилизация гипсовым лонгетом от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы.

Диагноз после операции: Болезнь Левена левого надколенника. Свободное тело левого коленного сустава.

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовым лонгетом сроком 4 нед, курсы физиолечения в объёме ПМП№10 и парафино-озокеритовых аппликаций№10. На контрольных осмотрах в сроки 2 мес., 6 мес., 12 мес. отмечалась положительная динамика: боли в суставе не беспокоили, объём движений полный с нагрузкой без ограничений.

Многие клинические, паталогонатомические, хирургические, и радиологические признаки говорят о механическом патогенезе рассекающего остеохондрита [4]. Сосудистую теорию связывают с эмболией сосудов, питающих ограниченный участок эпифиза [5]. Клиницисты отмечают частые расхождения между хирургическими и рентгенографическими проявлениями данного заболевания, отмечая, что фрагменты, которые рентгенографически кажутся отделенными в дефекте мыщелка, при операции оказываются полностью связанные с нормальным хрящом. Клиническая картина рассекающего остеохондрита характеризуется незначительной выраженностью симптомов на ранних стадиях и отсутствием достоверных проявлений на всём протяжении заболевания, что затрудняет постановку диагноза. Основным методом оперативного лечения, применяемом при рассекающем остеохондрите коленного сустава с начала 30-40-х годов прошлого века, была артротомия коленного сустава с удалением свободных внутрисуставных тел, что, по сути, носило паллиативный характер. В детском же возрасте и вовсе ввиду отсутствия лечения происходил переход ювенильной формы рассекающего остеохондрита коленного сустава в деформирующий артроз коленного сустава с последующим выраженным снижением функции сустава и трудоспособности уже взрослого пациента. Многие авторы при лечении ювенильного рассекающего остеохондрита, выявленного у молодых пациентов с незакрывшимися точками окостенения и открытыми эпифизами всё также отдают предпочтение консервативному лечению заключющемуся в снижении осевой нагрузки на коленный сустав, иммобилизации коленного сустава до 2-х недель, применении нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов [6].

Применение артроскопической методики оперативного лечения позволяет прицельно и направленно провести вмешательство на очаге остеонекроза с целью его дальнейшей реваскуляризации.

Можно предположить, что травма коленного сустава стала пусковым фактором рассекающего остеохондрита у данного пациента, а консервативные методы лечения не всегда приносят положительный эффект даже в детском возрасте и на ранних этапах заболевания.

Рецензенты:

Бочарников Е.С., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА, г.Омск;

Чернышев А.К., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ОмГМА, г.Омск.

Рассекающий остеохондрит

Слышали ли вы когда-нибудь о «суставных мышах»? Несмотря на фантастические ассоциации, на самом деле так называют свободные суставные тела – то есть части суставных поверхностей, отломки костей или хряща, которые, грубо говоря, “болтаются в суставе” ни к чему не прикрепленные, тем самым мешая его работе.

Существует множество причин возникновения «мышей» – синовиальный хондроматоз, остеофиты, переломы суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывы менисков, и, конечно же, в большинстве случаев именно рассекающий остеохондрит, он же – болезнь Кенига.

Рассекающий остеохондрит – ограниченный асептический субхондральный некроз суставной поверхности кости, в результате которого часть хряща может постепенно отслаиваться или даже полностью отделиться от прилежащей кости.

Болезнь эта известна довольно давно: Амбруаз Паре в 1840 году описывал извлечение свободного тела из коленного сустава, Джеймс Педжет в 1870 назвал причиной их возникновения «немой некроз»; а в 1888 году немецкий хирург Франц Книг ( Franz König) обнаружил, что эти отслоившиеся участки хряща образуются без какой-либо травмы, и назвал их артрофитами, или corpora mobile. Кениг считал основным механизмом развития болезни воспаление, и, хоть исследования ХХ века полностью опровергли это, болезнь всё же носит «воспалительное» название – остеохондрит.

Стоит отметить, что данная патология поражает не только коленные, но и другие суставы (к примеру, тазобедренные, локтевые и т.д.), хотя такие случаи довольно редки. Несмотря на то, что коленный сустав образован тремя костями – бедренной, большеберцовой и надколенником, обычно некроз поражает только мыщелки бедренной кости или надколенник.Чаще всего страдает хрящ медиального мыщелка бедренной кости, реже – латерального. Надколенник поражается приблизительно в 5-6% случаев.

Предпосылкой для отслоения хряща может стать именно нарушение его питания, в том числе из-за нарушения кровоснабжения кости. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется синовиальной жидкостью и за счет диффузного проникновения питательных веществ из кости через субхондральный слой.

Точная причина возникновения болезни Кенига на сегодняшний день неизвестна, но многочисленные исследования подтверждают наличие предрасполагающих факторов. К ним относятся различные эндокринные нарушения (диабетические ангиопатии), травмы в анамнезе, а также врожденные аномалии суставов – к примеру, дискоидный латеральный мениск. Рассекающий остеохондрит намного чаще встречается у мужчин, а относительно возраста выделяют 2 формы – ювенильный и взрослый.

Ювенильный рассекающий остеохондрит возникает у детей старше 5 лет, часто в подростковом возрасте. Ювенильная форма болезни очень отличается от взрослой, для нее характерно быстрое и даже самостоятельное излечение, она хорошо поддается консервативной терапии. Некоторые ученые даже рассматривали ювенильную форму болезни как вариант роста костей, принимая во внимание частые случаи двустороннего поражения и самоизлечение.

В то же время некоторые исследования подтверждают связь между перенесенным ювенильным рассекающим остеохондритом и возникновением взрослой формы. Взрослая форма лечится намного хуже, и во многих случаях требует оперативного вмешательства на ранних стадиях.

Клиническая картина:

В течении болезни выделяют 4 стадии (представлены также в прикрепленных к посту изображениях):
1 – хрящ в месте поражения становится мягче, патологический очаг не имеет четких границ;
2 – поражение приобретает четкие границы, но хрящевая ткань остается неподвижной;
3 – хрящ отслаивается, становится подвижным, но всё еще прикреплен к кости;
4 – фрагмент хряща и субхондрального слоя полностью отделяется и свободно передвигается в полости сустава;

На ранних стадиях специфические жалобы отсутствуют. Тупая ноющая боль при движениях, хромота, синовииты могут появляться на любом этапе развития заболевания. При образовании «суставных мышей» со временем появляются блоки работы сустава, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, а у худых людей в некоторых случаях даже можно пропальпировать свободное суставное тело.
Также при нестабильных поражениях характерны механические симптомы, такие как положительный симптом Вильсона (усиление боли при медленном разгибании ноги и внутренней ротации), анталгическая походка, крепитация при движении, блокады и нестабильность сустава.
Все эти признаки являются неспецифическими и могут дать только направление диагностического поиска. Даже пальпация хондрального тела не является поводом для постановки диагноза рассекающего остеохондрита, т.к. существуют другие причины данного признака.

Из инструментальных методов применяют:

– Рентгенография — стандартные рентгенограммы коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях позволяют уточнить локализацию поражения и оценить состояние зон роста. Дополнительные проекции, такие как аксилярная и туннельная, полезны при подозрении на локализацию процесса в дистальных отделах медиального мыщелка бедренной кости и поражении надколенника, соответственно.
– МРТ — применяется для оценки размера повреждения, состояния хряща и субхондральной кости, а также для выявления возможного наличия свободных тел или других патологий сустава.
– Электромиографическое исследование — по сопутствующим показаниям.
– Реовазография — для оценки кровоснабжения кости.
Обязательно исследование обоих суставов, принимая во внимание возможность двустороннего поражения.

Лечение:

Существует консервативное и хирургическое лечение. Выбор того или иного метода зависит от многих факторов, таких как возраст пациента, состояния зон роста кости, стадии процесса, площади отслоившегося сегмента.
Консервативные методы применяют на ранних стадиях и при ювенильных формах. Основным принципом является придание суставу функционального покоя. Существуют разнообразные ортезы, перераспределяющие нагрузку внутреннего отдела сустава при ходьбе. После 3-6 недель ограниченной активности повторяют обследование. Если боли прекратились, можно начинать лёгкие упражнения для квадрицепса бедра. После 6 месяцев без рецидивов и ухудшения состояния можно увеличивать нагрузки.
Очень большую роль играет дисциплинированность пациента. При четком исполнении предписаний и грамотной реабилитации возможно даже возвращение к интенсивным занятиям спортом.

Показания к хирургическому лечению:
1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;
2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;
3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;
4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Т.е. операция показана у взрослых вне зависимости от стадии заболевания.

Хирургических методов существует несколько. При свободно двигающемся фрагменте есть 2 подхода – или установить фрагмент на место ( например, при помощи винта), или же удалить его из полости сустава (чаще применяется при размере фрагмента более 2 см²) и заменить его аутотрансплантатом, системой типа хондрогайд, или же провести мозаичную хондропластику (трансплантация нескольких костно-хрящевых блоков).

Отделившееся суставное тело без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 см² или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные фрагменты лучше фиксировать к месту отслойки, но если процесс запущенный и шансов на приживление мало, то их тоже удаляют, заполняя дефект хондрогайдом или аутотрансплантантом.

При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности делают артроскопическое высверливание (туннелизацию) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость прорастают сосуды, то есть питание кости и хряща возобновляется.

При лечении 3 стадии и так называемых «клапанных» фрагментов метод лечения выбирают исходя из состояния субхондрального слоя и вероятности приживления фрагмента. Оперативные вмешательства проводятся артроскопическим путем.
Основным и самым тяжелым осложнением рассекающего остеохондрита является артроз коленного сустава, который может развиться даже после проведенного лечения. Прогноз ухудшается с возрастом.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит

В 1887 году на основе множественных исследований Франц Кёниг (Franz König) обнаружил специфический процесс отграничения костной ткани эпифизов длинных губчатых костей и тел губчатых костей, названный им «osteochondritis dissecans» – рассекающий остеохондрит. Заболевание было впоследствии названо именем автора. Сейчас кроме термина «болезнь Кенига» или рассекающий остеохондрит используются следующие: остеохондропатия Кенига, остеохондрит Кенига, диссецирующая остеохондропатия. По Кенигу, в основе этого явления лежит т. н. «травматический некроз» – образование дефекта клиновидной формы в эпифизах трубчатых костей в результате омертвления участка костной ткани, но не суставного хряща.

Читайте также:  Чем опасна киста на почке и как она проявляется?

При болезни Кенига чаще всего поражается коленный сустав, затем – плечевой, локтевой, грудинно-ключичный; а также тела позвонков. Причиной возникновения болезни Кенига является острая либо хроническая травма. Травматизация провоцирует нарушение кровоснабжения локального участка кости, вследствие чего возникает некроз, а затем (но не всегда) – патологический перелом вдавленного, или импрессионного, характера. Участок костной ткани впоследствии отграничивается от окружающей ткани эпифиза соединительнотканной прослойкой, теряет связь с эпифизом и отделяется от него — формируется костный секвестр. В итоге в эпифизе образуется дефект, а омертвевший участок кости выходит в полость сустава. Этот кусочек кости, болтающийся внутри сустава, носит забавное название «суставная мышь». Суставная мышь может спровоцировать симптоматику ущемления.

Симптомы болезни Кенига коленного сустава

Наиболее часто рассекающий остеохондрит коленного сустава встречается у молодых людей, чаще у мужчин, чем у женщин, занятых физическим трудом, спортом. Для болезни Кенига не характерно острое начало. Развитие болезни провоцирует острая или хроническая травма при занятиях спортом – футболом, паэурлифтингом, единоборствами. Появляются и постепенно нарастают боли в суставе, которые носят тянущий либо ноющий характер. Внешне область сустава может выглядеть отечной. Ограничены движения в суставе. При УЗИ, КТ или МРТ можно обнаружить увеличение количества жидкости в суставной сумке и сам участок некроза непосредственно (при КТ или МРТ).

На стадии отторжения секвестра пациент испытывает сильную, «кинжальную» боль в суставе, спровоцированную резким непривычным движением или травмой, которая провоцирует высвобождение некротического участка из его костного ложа в эпифизе. Может возникнуть симптом ущемления, при котором конечность остается фиксированной под определенным углом, значительно снижается подвижность в суставе.

Как выглядит рассекающий остеохондрит на рентгенографии, КТ И МРТ

Для рассекающего остеохондрита коленного сустава характерна специфическая рентгеновская картина. В подавляющем большинстве случаев поражается эпифиз бедренной кости, а именно его медиальный мыщелок. Вблизи зоны прикрепления задней крестообразной связки появляется дефектный участок, обусловленный асептическим некрозом. Структура губчатого вещества на данном участке не прослеживается, контуры его обычно ровные, достаточно четкие.


Рентгенологические признаки болезни Кенига при рентгенографии коленного сустава: имеется ниша в медиальном мыщелке бедренной кости.


Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости, КТ-исследование. Стрелкой отмечен дефектный участок мыщелка бедренной кости в виде ниши, внутри которой находятся фрагменты некротически измененной костной ткани — секвестра. Показаны размеры секвестра.


Рентгенограмма и КТ при рассекающем остеохондрите надколенника. Цифрой 1 отмечен дефект обращенной к бедру части надколенника, 2 – внутрисуставное свободное тело (суставная мышь).




Болезнь Кенига, МРТ коленного сустава, Т1- и Т2-взвешенные последовательности. Дефектный участок в эпифизе бедренной кости в типичном месте, отграниченный зоной остеосклероза. Избыточное количество жидкости в полости сустава.

Сделать МРТ коленного сустава в Санкт-Петербурге

Стадии рассекающего остеохондрита по С. А. Рейнбергу

1) Некроз губчатого вещества эпифиза, замыкательной пластинки. Омертвения суставного гиалиновго хряща при этом не происходит, участок некроза имеет субхондральную локализацию. На рентгенограммах и при компьютерной томографии омертвевший участок не отличается от патологически не измененного губчатого вещества. МРТ более достоверно выявляет некроз на этой стадии путем изменения сигнала от омертвевшего участка.

2) Перелом (возникает не всегда). Вследствие перестройки структуры омертвевшего участка, уменьшения количества полноценных элементов костной ткани на единицу объема, кость становится неполноценной и не способна выдерживать прежние нагрузки. В результате возникает перелом сдавливание пораженного участка.

3) Отграничение некротического участка. От окружающей живой костной ткани вглубь омертвевшей зоны внедряются соединительнотканные тяжи, от хрящевой ткани –хрящевые «островки». Вблизи зоны некроза образуются разнокалиберные полости. На КТ, МРТ и рентгенограммах можно увидеть светлую полоску, отграничивающую данной очаг от мыщелка. Тень некротизированного участка принимает форму чечевицы или двояковыпуклой линзы.

4) Отторжение — на этой стадии некротические массы выходят в полость сустава, образуя суставную мышь. Этот секвестр можно обнаружить в полости сустава при УЗИ, КТ, МРТ, обычно он располагается в одном из заворотов, где его можно иногда прощупать руками. В мыщелке при этом образуется ниша, отграниченная склеротическим ободком.

5) Репарация- восстановление структуры ткани кости за счет метаплазии проникших в нее соединительнотканных тяжей со стороны костной ткани и хрящевых островков со стороны гиалинового суставного хряща. В нише может образоваться типичная губчатая ткань. Репарация также происходит не у всех пациентов.

Дифференциальная диагностика болезни Кенига

ЗаболеваниеОтличительные признаки
ХондроматозПри хондроматозе не удается выявить типичную «нишу» в эпифизе бедренной или большеберцовой кости, хондромные тела имеют форму «фасолины», количество их может достигать 10 и более, в то время как при остеохондропатии Кёнига секвестр единичный.
Деформирующий остеоартрозОтломки остеофитов и участки оссификации связок могут симулировать внутрисуставные свободные тела, но они имеют неправильную форму, заостренные края. Дефект мыщелка также не удается обнаружить.
Болезнь ГоффаПри болезни Гоффа изменяется структура инфрапателлярного или супрапателлярного жирового тела, оно становится плотным и может привести к возникновению симптомов ущемления, так же, как и при остеохондропатии Кёнига. При МРТ и КТ можно с высокой степенью достоверности отличить уплотненное жировое тело от суставной «мыши», на рентгенограммах главным отличительным признаком станет отсутствие «ниши».
Внутрисуставной переломСуставная «мышь» травматического характера имеет неправильную форму, неровные края. Не удается выявить типичную «нишу».
Ошибки интерпретации нормальной анатомии суставаИногда неопытный врач может принять за внутрисуставное свободное тело на рентгенограммах сесамовидную кость в сухожилии икроножной мышцы – fabella. С «нишей» в латеральном мыщелке бедренной кости можно спутать хорошо выраженную у некоторых пациентов подхрящевую «светлую» зону – вариант нормальной анатомии сустава.

Второе мнение при болезни Кенига

Оперативное лечение при болезни Кенига показано только в отдельных случаях, когда есть угроза развитию деформирующего артроза и других осложнений. Чтобы понять, в каких случаях можно обойтись без операции, нужен самый внимательный подход к анализу снимков рентгенографии, МРТ и КТ. Поэтому желательно не просто сделать КТ или МРТ-исследование, но и проконсультировать снимки у опытного специалиста. Такая консультация поможет уточнить стадию процесса, более точно определить размеры и локализацию пораженного участка кости, точнее оценить хрящ и мягкие ткани сустава.

Сегодня заказать Второе мнение по КТ или МРТ коленного сустава можно не выходя из дома. Через 24 часа после загрузки снимков в Национальную телерадиологическую сеть вы получите подробное официальное описание исследование с рекомендациями по дальнейшим обследованиям. Это описание будет составлено специализированными врачами-диагностами из профильных центров, которые предметно занимаются травматологией и ортопедией. Это поможет вам избежать врачебных ошибок и более ответственно подойти к лечению.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Пузырчатка – симптомы, лечение мазями и кремами

Введение. Пузырчатка представляет собой злокачественное заболевание, клинически проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза. Без лечения данное заболевание приводит к смерти больного. Основные проявления данного заболевания характеризуют четыре клинические формы: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (синдром Сенира-Ашера). Слизистая оболочка полости рта, по данным Е.В. Боровского и А.Л. Машкиллейсона, поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной [3]. По некоторым данным, вульгарная пузырчатка у большинства больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке полости рта, число таких больных составляет от 67% до 85% [2; 4]. Общим для всех разновидностей пузырчатки признаком является акантолиз с образованием интраэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи [1]. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит при этом отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем (симптом Асбо-Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозии. Данные симптомы обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия – эпидермолизом. Поэтому с целью подтверждения наличия акантолиза используют цитодиагностику – исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка) [7]. Пузырчатка начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек ретромолярного пространства и зева. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные, ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия – остатками покрышек пузыря [4; 7]. Эрозии легко кровоточат при приеме пищи и при прикосновении инструментом (рис. 1).

Рис. 1. Эрозии слизистой оболочки щеки и десны ретромолярного пространства при обыкновенной пузырчатке

Увеличение частоты встречаемости данной патологии на приеме у врачей-стоматологов привело к необходимости совершенствования местного лечения пузырчатки. В настоящее время больных обыкновенной пузырчаткой лечат кортикостероидами, которые применяют в средних (80-120 мг в сутки) или в ударных дозах (120-200 мг в сутки). Эпителизация кожных поражений в различных отделах туловища наступает обычно в течение нескольких недель, эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе.

Следует отметить, что методы и средства лечения пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних пятидесяти лет. Сегодня местная терапия сводится к назначению частых полосканий растворами антисептиков, 0,5%-ного раствора новокаина, смазыванию раствором метиленового синего 1%-ного, краской Кастеллани, обработке эрозий облепиховым маслом [5], эти средства быстро смываются слюной и не имеют длительного лечебного действия. В этой связи для повышения эффективности лечения обыкновенной пузырчатки целесообразно использовать средства, обладающие высоким адгезивным, обезболивающим, кератопластическим, противовоспалительным и сорбционным эффектом.

Цель исследования: повышение эффективности лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с обыкновенной пузырчаткой за счет разработки и клинического использования в стоматологической практике адгезивной поликомпонентной мази.

Материалы и методы исследования. Всего под наблюдением находилось 67 пациентов в возрасте от 32 до 75 лет, среди которых было 27 мужчин и 40 женщин. Обследуемые были разделены на 3 группы, в зависимости от проводимого местного лечения. Общее лечение во всех группах заключалось в приеме ударных доз (80-120 мг в сутки) преднизолона. Первую группу составили 23 пациента, которым проводили следующее местное лечение: частые полоскания растворами 0,05%-ного перманганата калия, 2%-ной соды, 0,5%-ного новокаина, настоем чая. Смазывание эрозий раствором 1%-ного метиленового синего, краской Кастеллани, облепиховым маслом. Во вторую группу вошли 24 пациента, в которой местную терапию проводили с использованием разработанной мази (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011145561 (068218) от 01.11.2011). Состав мази: «Солкосерил дентальная адгезивная» паста, Полисорб-МП, облепиховое масло. В третьей группе, у 20 пациентов, проводилось лечение разработанной мазью в сочетании со стоматологическим гелем «Лидоксор».

Характеристика компонентов разработанной мази. Облепиховое масло обеспечивает кератопластическое действие за счет содержания необходимых макро- и микроэлементов, включая витамины Е, С, В1, В2, В6, F, Р, фолиевую кислоту, флавоноиды (рутин), дубильные вещества, нормализует местный обмен веществ. Солкосерил дентальная адгезивная паста (Рег. № 015194/01-2003) обеспечивает ускорение заживления, обезболивание и защиту раневой поверхности. Кроме этого, паста обеспечивает высокую адгезию лекарственных компонентов, введенных в состав композиции к влажной слизистой оболочке, и, как следствие, – гарантирует длительное депонирование всех лекарственных компонентов мази в слизистой. «Полисорб МП» – неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Добавление «Полисорба МП» в состав мази, помимо выраженных антисептических свойств, придает всей композиции высокие сорбционные (детоксикационные и антиоксидантные) свойства, блокирует агрессивное действие свободных радикалов [5].

Стоматологический гель «Лидоксор» представляет собой высокоэффективное местнообезболивающее средство, содержащее 2%-ный лидокаина гидрохлорид, экстракты ромашки, тысячелистника, ксилитол, ароматизатор.

Оценку клинической эффективности проводимых методов лечения проводили путем ежедневного измерения площади эрозий с использованием миллиметровой сетки по формуле: S=m1+m2+m3+m4 / n, где m1, m2, m3, m4 – площадь каждой эрозии на внутренней поверхности щек, неба, десен и губ, n – количество измерений.

Пациенты находились на лечении в ГБУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» г. Ставрополя.

Результаты и обсуждение. Контроль процессов заживления эрозий проводили на 7, 14, 21 и 28-е сутки. Было отмечено, что эффект проводимого местного лечения в первой группе был значительно ниже, чем во второй и в третьей. Основным недостатком местного лечения первой группы являлось то, что применяемые средства легко смывались слюной и пищей, поэтому противовоспалительное и кератопластическое действие не имело стойкого терапевтического эффекта, ускорения заживления эрозивных поражений слизистой оболочки не происходило. Кроме того, не было достигнуто обезболивающего действия, пациенты постоянно жаловались на боли при приеме пищи и разговоре.

На 7-е сутки на слизистой оболочке полости рта у всех пациентов первой группы сохранялись болезненные эрозии, отмечалась эпителизация 15,4% образований. На 14-е сутки наблюдалась эпителизация 23,2% эрозий, на 21-е сутки – 45,4%, на фоне заживления старых эрозий у 8 пациентов первой группы (33,3%) появлялись новые. На 28-е сутки отмечалась эпителизация 56,4% образований, у 4 пациентов (16,6%) появились единичные пузыри (табл. 1). Окончательное заживление эрозий к концу второго месяца наблюдения отмечено лишь у 3 больных (13,1%), у 20 больных данной группы (86,9%) полная эпителизация эрозий слизистой оболочки полости рта наступила в сроки от 2 до 3 месяцев после начала лечения.

Сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ в различных группах наблюдения

Оцените статью
Добавить комментарий