Симптомы и лечение гирсутизма

Гирсутизм

Гирсутизм у женщин – эндокринное заболевание, характеризующееся активным ростом волос на лице и теле женщин по мужскому типу.

Гирсутизм в той или иной степени наблюдается у 2-8% женщин. Не следует это заболевание путать с гипертрихозом, при котором оволосение наблюдается в андроген-независимых зонах, при гирсутизме рост волос происходит только в зонах, которые реагируют на андрогены – мужские половые гормоны.

Гирсутизм у женщин: классификация

Это заболевание имеет несложную классификацию. По его “фоновому” сопровождению выделяют:
– гирсутизм, осложненный пилосерборейным комплексом (угревая болезнь, акне. );
– гирсутизм с проявлением мужских черт телосложения;
– гирсутизм с патологией овуляции;
– собственно гирсутизм.

Так же гирсутизм различают в соответствии с этиологией патологического оволосения:
– нейроэндокринный (питуитарный, надпочечниковый и овариальный гирсутизмы);
– ятрогенный (по причине злоупотребления некоторых лекарственных препаратов);
– дерматологический (идиопатический или семейный).

Гирсутизм: причины

1. Гиперандрогенные причины возникновения гирсутизма характеризуются повышенным продуцированием мужских половых гормонов – андрогенов. Это развивается в следующих случаях:
– гипертекоз яичников;
– сбой функциональности яичников при их поликистозе;
– хроническая ановуляция;
– яичниковые новообразования;
– гипоталамическая аменорея;
– функциональный сбой надпочечников при гиперплазии их коры;
– опухоли надпочечников;
– акромегалия;
– синдром Иценко-Кушинга.

2. Семейный гирсутизм возникает по причине хромосомных или генетических особенностей целой семьи или даже этнической группы. В этом отношении кавказские и средиземноморские женщины наиболее подвержены гирсутизму.

3. Некоторые гормональные препараты вызывают гирсутизм в качестве побочного эффекта. Вот некоторые из них:
– карбомазепин;
– циклоспорин;
– кортикостероиды (кортизол, гидрокортизон. );
– прогестины;
– миноксидил;
– различные анаболики;
– диазоксид;
– интерферон.

4. До конца так и не выяснены причины идиопатического гирсутизма. При нем наблюдается гиперчувствительность рецепторов кожи к андрогенам. Но при этом виде гирсутизма гормональные отклонения не сильно выражены.

5. Возрастной фактор и физиологическое состояние (к примеру, беременность) так же могут быть причинами гирсутизма.

Гирсутизм у женщин: симптомы

Понятно, что основным симптомом гирсутизма является оволосение женщины по мужскому типу. Но это еще не все. Так же другими симптомами могут быть: воспалительные процессы в сальных железах (акне), что приводит к повышенной сальности кожи и волос, менструальные расстройства и бесплодие.

Повышенный уровень андрогенов так же может стать причиной симптомов верилизации :
– грубеет голос;
– увеличивается мышечная масса;
– усиливается либидо;
– лысеют виски;
– молочные железы уменьшаются в размерах;
– жировые отложения происходят по “мужскому типу”;
– уменьшаются в размерах половые губы с одновременным увеличением клитора.

Для обозначения степени проявления гирсутизма у женщин, применяется различные оценки. К примеру, есть шкала гирсутизма от 0 ДО 4, где 1 – наличие волосяного “пушка” над верхней губой, а 4 – уже наличие полноценной бороды.

Гирсутизм, причины которого мы рассмотрели, очень важно диагностировать на раннем этапе – это гарантия его эффективного лечения без побочных явлений для пациента.

Гирсутизм: осложнения

Эта болезнь может давать следующие осложнения:
– бесплодие;
– анемия;
– нарушение менструаций;
– маточное кровотечение;
– сахарный диабет.

Гирсутизм: диагностика

В первую очередь, при диагностике гирсутизма, проводят опрос больной (сбор анамнеза) с целью выяснения следующих данных:
1. Выясняют характер развития болезни (скорость роста волос, скорость увеличения массы тела, регулярность месячных. ).
2. Выясняют перечень принимаемых лекарственных препаратов.
3. Выясняют характер менструальных циклов (при регулярных менструациях, гирсутизм, как правило, носит идиопатический характер).

Затем проводят соответствующие исследования для определения содержания в сыворотке крови следующих гормонов:
– тестостерона;
– ДГЭАС – дегидроэпиандростерон сульфат (для определения активности секреторной функции надпочечников);
– андростендиона (для выявления патологии яичников);
– гандотропинов (для определения поликистоза яичников);
– 17-гидроксипрогестерона (для выявления гиперплазии надпочечников);
– кортизола (для выявления синдрома Иценко Кушинга).

Так же, в обязательном порядке проводят УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию надпочечников и прочих органом, томографию головного мозга, а для выявления опухолей – диагностическую лапароскопию.

Лечение гирсутизма

Начальная стадия гирсутизма, которая, практически, не проявляется, не сопровождается нарушением меноцикла, в лечении не нуждается.
Ну а так как гирсутизм чаще всего проявляется на фоне других эндокринных патологий, то его терапия заключается в устранении первопричины: операция по удалению опухоли надпочечников, яичников или гипофиза, лечение гипотериоза, лечение акромегалии, либо синдрома Иценко Кушинга.

Лечение гирсутизма начинают только после нейтрализации опухолей, самостоятельно продуцирующих андроген. Для этих целей назначаются препараты, которые понижают уровень тестостерона и подавляют чувствительность луковиц волос к андрогенам.

Для подавления усиленной секреции андрогеновпри поликистозе яичников назначаются альдаклатон, кломифен и пероральные контрацептивы. При врожденной гиперплозии надпочечников рекомендовано применение кортизола, дексаметазона или преднизолона.
Продолжительность приема гормональных препаратов 3-6 месяцев и иногда цикл лечения приходится повторять.

Лечение гирсутизма этими лекарствами вызывает побочные эффекты и, как правило, довольно серьезные, так как гормональные препараты подавляют иммунную систему человека. А иммунный статус – это то, что необходимо поднимать больному в первую очередь, особенно при эндокринных заболеваниях, в т.ч. и при гирсутизме. Именно поэтому лечение гирсутизма должно сопровождаться приемом иммуномодулятора Трансфер фактор, который совместим с любым лекарственным препаратом.
Основу этого препарата составляют одноименные иммунные молекулы, которые, попадая в организм, выполняют три функции:
– устраняют сбои эндокринной и иммунной систем;
– являясь информационными частицами (той же природы, что и ДНК), трансферфакторы “записывают и хранят” всю информацию о чужеродных агентах – возбудителях различных заболеваний, которые (агенты) вторгаются в организм, и при повторном их вторжении, “передают” эту информацию иммунной системе, которая нейтрализует эти антигены;
– устраняют все побочные явления, вызываемые применением других лекарственных препаратов.

Имеется целая линейка этого иммуномодулятора, из которой Трансфер фактор Эдванс и Трансфер фактор Глюкоуч используются в программе “Эндокринная система” для профилактики и комплексного лечения эндокринных заболеваний.

Гирсутизм: прогноз заболевания

Гирсутизм у женщин, лечение которого мы рассмотрели выше, мешает, в первую очередь, психологическими проблемами и комплексами, которые испытывает почти каждая представительница прекрасного пола. Это мешает нормальному общению и жизни в социуме.

Несмотря на то, что лечение гирсутизма длительное, полностью избавиться от избыточного оволосения редко удается, но постоянный прием Трансферфакторов приводит к устранению нарушений обменных процессов и, со временем, все приходит в норму.

Гирсутизм

Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Легкая степень гирсутизма может не требовать лечебных мероприятий. Гирсутизм выраженной степени нуждается в проведении длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранении причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос. Избавиться от волос, имеющихся в нежелательной зоне пациентам с гирсутизмом помогают различные косметологические способы.

МКБ-10

  • Причины гирсутизма
  • Классификация гирсутизма
  • Симптомы гирсутизма
  • Осложнения гирсутизма
  • Диагностика гирсутизма
  • Лечение гирсутизма
  • Прогноз при гирсутизме
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Требует длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранения причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос.

Гирсутизм наблюдается приблизительно у 2-10% женщин и может быть столь выраженным, что заставляет женщину прибегать к различным методам механического удаления избыточных волос. При гирсутизме наблюдается рост грубых, пигментированных стержневых волос в андроген-зависимых зонах, обладающих повышенной чувствительностью к мужским половым гормонам – андрогенам: на лице, груди, вокруг ареолы соска, на животе, спине, бедрах. Гирсутизм является не только косметологической проблемой, но и свидетельством наличия в организме серьезных патологических процессов, требующих коррекции со стороны гинеколога и эндокринолога.

Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, при котором рост волос происходит в андроген-независимых зонах.

Причины гирсутизма

При гирсутизме тонкие, мягкие, непигментированные пушковые волосы под воздействием ряда факторов трансформируются в терминальные – длинные, жесткие и пигментированные. Среди причин, вызывающих гирсутизм, наиболее часто встречаются гиперандрогения, семейный фактор, побочное воздействие лекарств и идиопатический избыток андрогенов.

Гиперандрогения, или повышенная продукция андрогенов (мужских половых гормонов), может развиваться при следующих состояниях:

  • расстройствах яичниковой функции при синдроме поликистозных яичников, новообразованиях яичников, гипертекозе яичников, хронической ановуляции, гипоталамической аменорее и др. Гирсутизм овариального происхождения характеризуется нарушениями менструального цикла, бесплодием, гипертрофией яичников.
  • расстройствах функции надпочечников при врожденной или приобретенной гиперплазии коры надпочечников, опухолях надпочечников и др. Гирсутизм надпочечникового генеза развивается вследствие повышенной выработки надпочечниками стероидных гормонов, в т. ч. андрогенов.
  • расстройствах гипофизарной функции при синдроме Иценко—Кушинга, акромегалии, пролактиноме и пр. Гирсутизм питуитарного происхождения обусловлен первичным поражением гипофиза с дальнейшим вовлечением надпочечников и характеризуется повышенной секрецией кортизола и андрогенов.

Развитие семейного (или генетического) гирсутизма происходит в результате генетических и хромосомных особенностей, наблюдающихся на протяжении нескольких поколений в отдельных семьях или этнических группах. Чаще гирсутизм наблюдается у кавказских и средиземноморских женщин, реже – у североевропейских и азиатских.

Прием ряда лекарственных средств имеет своим побочным эффектом развитие гирсутизма. Это – кортикостероиды (гидрокортизон, кортизол и др.), анаболические препараты, прогестины, андрогены, стрептомицин, ацетазоламид, интерферон, циклоспорин, карбамазепин и др.

Гирсутизм, вызванный неизвестными причинами, носит название идиопатического синдрома избытка андрогенов. При идиопатическом гирсутизме наблюдается повышенная чувствительность к андрогенам рецепторов кожи и волосяных луковиц. Проявления идиопатического гирсутизма менее выражены, гормональные отклонения незначительны, менструальный цикл и репродуктивная функция обычно не нарушены.

Причинами гирсутизма также могут служить физиологические и возрастные состояния женщины, во время которых наблюдается сдвиг в соотношении эстрогенов и андрогенов (беременность, постменопауза). В 90% случаев гирсутизм обусловлен синдромом поликистозных яичников или идиопатическим синдромом.

Классификация гирсутизма

В соответствии с причинами, вызывающими избыточное оволосение, в эндокринологии различают несколько клинических форм гирсутизма:

  • нейроэндокринный: овариальный, надпочечниковый, питуитарный гирсутизм;
  • дерматологический или конституциональный: семейный, идиопатический гирсутизм;
  • ятрогенный или экзогенный – лекарственно-зависимый гирсутизм.

По степени ассоциированности гирсутизма с другими нарушениями выделяют:

  • собственно гирсутизм;
  • гирсутизм, отягощенный гиперактивным пилосеборейным комплексом (акне, угревая болезнь и т. д.);
  • гирсутизм с нарушениями овуляции;
  • гирсутизм в сочетании с признаками вирилизации.

Симптомы гирсутизма

Основным проявлением гирсутизма служит мужской тип оволосения у женщин, т. е. рост коротких, жестких, пигментированных волос на лице, груди, вокруг ареол молочных желез, на спине, животе, внутренних поверхностях бедер, ягодицах. Другими признаками гирсутизма являются усиление сальности кожи и волос, акне, алопеция, как следствие повышенного уровня андрогенов. Часто гирсутизм сопровождается расстройством менструальной функции (нерегулярными менструациями, аменореей) и бесплодием.

В дальнейшем при гирсутизме, обусловленном гиперандрогенией у женщин, нередко развиваются признаки вирилизации, то есть мужские черты: нарастает мышечная масса, грубеет голос, появляется облысение на висках, усиливается половое влечение, уменьшаются размеры молочных желез, по мужскому типу изменяется локализация жировых отложений на теле. Гиперандрогения вызывает изменения со стороны женских половых органов: увеличивается клитор, уменьшаются половые губы, прекращается образование влагалищной смазки.

Для оценки выраженности проявлений гирсутизма применяются различные количественные системы показателей. Степень оволосения лица оценивается по шкале от «0» до «+4», где «+1» – это наличие волос над верхней губой или на подбородке, а «+4» – хорошо развитая борода. По другой шкале подсчета степень выраженности гирсутизма определяют по подсчету:

  • «гормонального числа» (суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на подбородке, верхней губе, грудной клетке и молочных железах, верхней и нижней части спины, верхней и нижней половине живота, плечах и бедрах);
  • «индифферентного числа» (суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на предплечье и голени);
  • «гирсутного числа» (суммы «индифферентного» и «гормонального» чисел при норме – менее 12 баллов, в среднем 4,5-4,6 баллов).

Однако, данные оценочные показатели во многом субъективны и важны лишь для оценки динамики увеличения или уменьшения роста волос при проводимом лечении или при прогрессировании заболевания.

Осложнения гирсутизма

Течение гирсутизма может осложняться нарушениями менструальной функции, бесплодием, патологическими маточными кровотечениями, анемией. Гирсутизм на фоне поликистоза яичников часто сочетается с сахарным диабетом.

Диагностика гирсутизма

При сборе анамнеза у пациенток с гирсутизмом необходимо выяснить следующие факторы:

1. Характер развития заболевания:

  • постепенный рост волос на теле, сопровождающийся появлением акне, нарастанием массы тела, нерегулярностью менструаций, чаще свидетельствует в пользу поликистоза яичников.
  • резкое развитие гирсутизма, сопровождающееся признаками вирилизации, чаще наблюдается при андроген-секретирующих опухолях.

2. Лекарственный анамнез.

3. Характер менструальной функции. У пациенток с регулярным менструальным циклом гирсутизм обычно носит идиопатический или семейный характер и не требует глубокого обследования.

Для выяснения природы гирсутизма проводят лабораторные тесты, определяя содержание следующих гормонов в сыворотке крови:

  • общего тестостерона (при содержании тестостерона 200 нг% – опухолевое поражение яичников);
  • дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭА-С) – показателя активности секреторной функции надпочечников (при концентрации ДЭА-С > 700 нг%, уменьшающегося при приеме дексаметазона, подозревают гиперплазию надпочечников; повышенный уровень ДЭА-С заставляет думать об опухолевых процессах в надпочечниках);
  • андростендиона (повышение концентрации андростендиона наблюдается при патологии яичников);
  • 17-гидроксипрогестерона – промежуточного метаболита стероидных гормонов надпочечников (повышается при врожденных формах гиперплазии надпочечников);
  • кортизола (концентрация повышается при синдроме Иценко-Кушинга);
  • гонадотропинов (концентрация ЛГ увеличивается по отношению к ФСГ при поликистозе яичников).

Для выяснения причин гирсутизма проводится консультация гинеколога, УЗИ надпочечников и яичников, КТ, МРТ надпочечников и других органов, МРТ головного мозга. Для исключения опухолевых процессов в яичниках выполняется диагностическая лапароскопия.

Лечение гирсутизма

Легкая степень гирсутизма, не сопровождающаяся нарушением менструальной функции, специального лечения не требует. Поскольку гирсутизм, как правило, является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии, то его лечение направлено на устранение первичного этиологического фактора (удаление опухолей надпочечников, гипофиза или яичников, отмена лекарств, вызывающих рост волос, лечение гипотиреоза, синдрома Иценко—Кушинга или акромегалии и т. д.).

Лекарственную терапию при гирсутизме назначают после исключения андроген-секретирующих опухолей. Поскольку чаще всего гирсутизм является следствием гиперандрогении, целесообразно назначение препаратов антиандрогенного действия, подавляющих уровень тестостерона и снижающих чувствительность к андрогенам волосяных луковиц.

При врожденной гиперплазии надпочечников применяется кортизол, преднизолон или дексаметазон. Для подавления избыточного образования андрогенов при поликистозе яичников назначают пероральные контрацептивы, спиронлактон, кломифен. Цикл лечения гормональными препаратами занимает от 3 до 6 месяцев, иногда циклы приходится проводить неоднократно. Следует учитывать наличие серьезных противопоказаний к лечению антиандрогенами при беременности, а также то, что прием данных препаратов предотвращает появление новых волос, однако не сокращает уже имеющиеся. При гирсутизме, сопровождающемся избыточным весом, пациенткам рекомендуется соблюдение диеты с пониженным содержанием углеводов.

Косметологические методы лечения гирсутизм помогают удалить или сделать менее заметными нежелательные волосы. Они включают осветление, выщипывание, бритье, биоэпиляцию воском или специальными кремами, эпиляцию и т. д. Умеренно выраженные проявления гирсутизма маскируются обесцвечиванием волос перекисью водорода. Постоянное выщипывание и бритье волос может вызвать образование рубцов или кожные инфекции. Химическая депиляция неэффективна в отношении толстых и грубых волос. Наиболее действенным методом избавления от волос при гирсутизме является фотоэпиляция или лазерная эпиляция, разрушающие волосяной фолликул и останавливающие рост новых волос.

Прогноз при гирсутизме

У многих женщин, страдающих гирсутизмом, развиваются серьезные психологические комплексы, мешающие полноценной семейной и интимной жизни, затрудняющие общение в социуме.

Лечение гирсутизма длительное, эффект уменьшения роста волос становится заметен лишь через 6-12 месяцев. При лечении гирсутизма рост новых волос приостанавливается, однако уже имеющиеся волосы не исчезают. Поэтому полностью избавиться от избыточного роста волос при гирсутизме не представляется возможным, хотя замедлить скорость их роста вполне реально.

Гирсутизм

Гирсутизм — это заболевание в результате которого у женщин появляются в избыточном количестве волосы на лице и теле как у мужчин.

  • Причины гирсутизма
  • Классификация гирсутизма
  • Симптомы гирсутизма
  • Диагностика гирсутизма
  • Осложнения гирсутизма
  • Лечение гирсутизма
  • Прогноз при гирсутизме
  • Когда следует насторожиться если появляются лишние волосы
  • Что необходимо учитывать при постановки диагноза гирсутизма

Появление волос может быть в области подбородка, грудной клетки, верхней губы, на животе и спине. В дальнейшем может проявиться увеличение мышечной массы, огрубение голоса, увеличение клитора, облысение на висках и увеличение полового влечения.

При гирсутизме происходят нарушения следующего характера: маточные кровотечения, анемия, бесплодие, нерегулярный менструальный цикл. При легкой степени заболевания лечебные мероприятия не требуются. Если гирсутизм имеет выраженный характер, то нужно проводить лечение, которое может занять время от шести до двенадцати месяцев для устранения причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, синдром Иценко-Кушинга) и для того чтобы рост волос прекратился. Также лечить избыток волос в нежелательной зоне больным помогают различные косметические препараты.

Гирсутизмом страдают примерно от двух до десяти процентов женщин, он может быть не сильно выражен, поэтому женщины избавляются от волос разными общеизвестными методами. При заболевании пигментированные волосы могут расти в андроген-зависимых зонах, грубые волосы, которые имеют завышенную чувствительность к половым мужским гормонам — андрогенам: в области соска, на лице, груди, бедрах, спине, животе.

Гирсутизм — это не косметологическая проблема, а серьезная болезнь которая связана с образованием в организме патологий и ее нужно решать непосредственно с эндокринологом и гинекологом. Гирсутизм имеет отличие от гипертрихоза в том, что растут волосы только в андроген-независимых местах.

Причины гирсутизма

При гирсутизме мягкие, непигментированные, тонкие, пушковые волосы под действием гормональных причин преобразовываются в терминальные жесткие, пигментированные, длинные волосы.

Причинами, которые вызывают гурсутизм могут быть гиперандрогения, генетический фактор, идиопатический избыток андрогенов и побочное действие лекарств.

Гиперандрогения

Гиперандрогения — это завышенный состав в организме андрогенов, то есть мужских половых гормонов, которые могут появляться при состояниях:

  • при нарушениях функции яичников, при новых образованиях яичников, хронической ановуляции, гипоталамической аменорее, синдроме поликистозных яичников, гоипертекозе яичников и остальных. Гирсутизм может проходить с нарушением менструации, гипертрофии яичников, бесплодием.
  • во время нарушения функции надпочечников (при опухолях надпочечников, при приобретенной или врожденной гиперплазии коры надпочечников). Надпочечниковый генез может появляться из-за избыточной выработки стероидных гормонов и андрогенов надпочечниками.
  • при нарушениях гипофизарной функции при акромегалии, синдроме Иценко-Кушинга и остальных. Питуитарный гирсутизм может наблюдаться из-за поражения гипофиза, в результате чего секреция кортизола и андрогенов повышается.
Читайте также:  Почему синеет верхняя и нижняя губа?

Генетический фактор

Семейный гирсутизм генетического характера может появляться из-за хромосомных и генетических причин, которые могут наблюдаться у нескольких поколениях в разных семьях или быть связанными с этнической особенностью.

Наблюдается часто гирсутизм у кавказских, средиземноморских женщин, реже у азиатских жительниц и жительниц Северной Европы.

Побочное действие лекарственных препаратов

Существуют лекарственные средства, которые могут вызывать побочные явления в результате которых развивается гирсутизм. К таким лекарствам относятся кортикостероиды (кортизол, гидрокортизон), прогестины, андрогены, миноксидил, карбомазепин интерферон, циклоспорин, диазоксид, стрептомицин, ацетазоламид, и другое.

Идиопатический избыток гормонов

Если причины гирсутизма не известны, то его называют идиопатическим синдромом увеличенного состава андрогенов. Во время идиопатического гирсутизма наблюдается повышенная чувствительность рецепторов кожи и волосяных луковиц к андрогенам. При гирсутизме идиопатическом могут происходить нарушения в менструальном цикле.

Причинами заболевания могут стать возрастные состояния женщины или физиологические факторы, когда наблюдается изменение в движении андрогенов и эстрогенов (постменопауза, беременность).

В 90% из случаев заболевание гирсутизм появляется в следствие синдрома поликистозных яичников и при идиопатическом синдроме.

Классификация гирсутизма

В связи с причинами, которые вызывают оволосенение в избытке, различают в эндокринологии следующие клинические формы гирсутизма:

  • конституциональный и дерматологический: идиопатический, семейный гирсутизм. Эта форма носит наследственный характер, продукция андрогенов находится в норме;
  • экзогенный, ятрогенный (гирсутизм) — зависит от лекарств. При некоторых заболеваниях есть потребность в инъекционном введении андрогенов, вследствие приема этих препаратов во время беременности, ребенок может родиться с гирсутизмом и интерсексуальным строением половых органов. Изнуряющие голодовки и стресс могут тоже послужить причиной гирсутизма у женщин;
  • питуитарный, нейроэндокринный, надпочечниковый гирсутизм. О такой форме можно говорить в том случае, если исключены 2 предыдущие формы и обнаружено эндокринное заболевание. Этот диагноз ставится, когда причину невозможно установить.

Гирсутизм по степени ассоциируется с остальными нарушениями, которые можно выделить:

  • гирсутизм как одно заболевание;
  • гирсутизм, который отягощен гиперактивным, пилосеборейным составом (угревая болезнь, акне);
  • гирсутизм вместе с вирилизацией;
  • гирсутизм с овуляционными нарушениями.

Симптомы гирсутизма

Главным симптомом гирсутизма является тип оволосенения у женщин, как у мужчин, к ним относятся: рост жестких, пигментированных, коротких волос на груди, лице, животе, ореоле молочных желез, внутренних поверхностях ягодиц, бедер.

Из других признаков гирсутизма можно выделить увеличение жирности волос и кожи, алопецию, акне при повышенном составе андрогенов. Сопровождается гирсутизм расстройствами в менструальных циклах (нерегулярность менструаций, аменореями), бесплодием.

Также заболевание может быть обусловлено гиперандрогенией, при этом у женщин появляются признаки вирилизации, это мужские признаки:

  • растет мышечная масса;
  • голос становится грубым;
  • образуется облысение на висках;
  • половое влечение увеличивается;
  • размеры молочных желез уменьшаются;
  • жировые образования на теле изменяются и становятся как у мужчин.

При гиперандрогении изменяются половые женские органы: клитор увеличивается в размерах, становятся меньше половые губы, смазка во влагалище прекращается.

Для определения выраженности гирсутизма применяют разные системы показателей. Степень оволосенения лица определяется по следующим показателям по шкале от 0 до +4, где 1 — это волосы на подбородке или над верхней губой, а +4 — развита борода.

По другой шкале можно подсчитать выраженность гирсутизма по следующим показателям:

  • гормонального числа (баллы суммируются, что характеризует рост волос на верхней губе, подбородке, молочных железах, грудной клетке, спине верхней и нижней части, на животе половине нижней и верхней, бедрах и плечах);
  • индифферентного числа (баллы суммируются, что характеризует качественный и количественный рост волос на голени и предплечье);
  • гирсутного числа («гормональное число» и «индифферентное число» суммируются при норме 12 баллов, в среднем 4,5-4,6 баллов).

Данные показатели необходимы для оценки роста волос (увеличения или уменьшения) при лечении гирсутизма.

Диагностика гирсутизма

У пациенток с гирсутизмом нужно определить следующие факторы:

  1. Характер заболевания и его развитие:
    • рост волос на теле постепенный, что сопровождается акне, нерегулярной менструацией, увеличением массы тела, все это может свидетельствовать в пользу поликистоза яичников;
    • быстрое развитие гирсутизма, которое сопровождается вирилизацией, появляется при андроген секритирующих опухолях.
  2. Анамнез лекарственный
  3. Менструальные функции. У больных, у которых менструальный цикл носит регулярный характер гирсутизм может быть идиопатическим или носит генетический характер, в содержательном обследовании нет необходимости.

Для определения гирсутизма проводятся тесты, которые определяют гормоны, содержащиеся в сыворотки крови:

  • общего тестостерона (при наличии тестостерона 200нг%, который уменьшается при приеме пероральных контрацептивов и преднизолона, предполагается поликситоз яичников при составе 200нг% — заболевание яичников носит опухолевый характер);
  • ДГЭАС (дегидроэпиандростерона сульфат) — показывает состояние секреторной функции надпочечников (при его концентрации 700нг%, возможно подозрение на гиперплазию надпочечников, если состав ДГЭАС завышенный, то можно предположить образование опухолей в надпочечниках);
  • андостендиона (его повышение можно наблюдать при заболевании яичников);
  • 17-гидроксипрогестерона — метаболизм стероидных гормонов надпочечников (при гиперплазии надпочечников завышен);
  • кортизола (состав завышен при синдроме Иценко-Кушинга);
  • гонадотропинов (состав ЛГ увеличен по отношению к ФСГ при поликситозе яичников).

Для определения гирсутизма необходимо проконсультироваться с гинекологом, сделать УЗИ яичников и надпочечников, а также МРТ, КТ надпочечников и МРТ головного мозга, а также других органов. Для определения опухолей нужно сделать лапароскопию.

Осложнения гирсутизма

При гирсутизме могут наблюдаться нарушения в менструальных циклах, а также патологические маточные кровотечения, анемия. Осложнением может быть выраженный психологический дискомфорт, но самым серьезным последствием может быть полное бесплодие.

Лечение гирсутизма

При легкой степени гирсутизма менструальный цикл не нарушается и особенного лечения не требуется.

Гирсутизм — это заболевание самостоятельное, а если проявляется другая патология, то лечение необходимо направить на удаление первичного фактора (удаление в надпочечниках, яичниках или гипофизе опухолей, отмена препаратов, которые приводят к росту волос, лечение синдрома Иценко-Кушинга, гипотиреоза и остальных заболеваний).

Применение лекарственных препаратов

Терапию с применение лекарств при гирсутизме нужно назначать если будет с точностью определено, что андроген-секретирующих опухолей нет.

Так как гирсутизм может появляться из-за гиперандрогении, то нужно назначать препараты антиандрогенного воздействия для подавления состава тестостерона и для снижения чувствительности к андрогенам волосяных луковиц.

При гиперплазии надпочечников врожденного характера назначают преднизолон, кортизол, дексаметазон, преднизолон.

Если андрогены в избыточном количестве (поликистоз яичников), то назначают контрацептивы пероральные спиронлактон (альдалактон), кломифен. Курс лечения с использованием гормональных препаратов может занимать от трех до шести месяцев, часто необходимо повторять курс.

Необходимо учитывать противопоказания при лечении антиандрогенами. Не принимать при беременности, так как в данном случае лекарство не сокращает имеющиеся волосы, но предотвращает образование новых.

Если при заболевании имеется лишний вес у пациенток, то нужно соблюдать диету с содержанием углеводов в пониженном количестве.

Косметологическое устранение

При косметологическом лечении гирсутизма можно волосы сделать незаметными или удалить вовсе. Данное лечение направлено на бритье, эпиляцию, выщипывание, осветление, биоэпиляцию воском или кремами. При гирсутизме выраженном в умеренной степени можно обесцвечивать волосы перекисью водорода.

Если часто брить и выщипывать волосы, то могут появляться кожные инфекции и рубцы.

При депиляции химическим способом грубые, толстые волосы плохо поддаются воздействию. Хорошее эффект на избавление от волос оказывает лазерная эпиляция и фотоэпиляция, при этих методах волосяной фолликул разрушается и новые волосы замедляют свой рост. Но самый оптимальный способ, как лечить гирсутизм, вам все же посоветует врач.

Прогноз при гирсутизме

Многие женщины при гирсутизме имеют серьезные психологические расстройства, которые мешают им находиться в обществе, создавать семью и вести личную жизнь.

При лечении заболевания фактически сделать волосы незаметными можно лишь после шести — двенадцати месяцев. Во время лечения новые волосы расти перестают, но волосы которые имеются не исчезают. Полного избавления от роста волос при гирсутизме не получится достичь, а замедлить их рост и прекратить новое появление вполне возможно. Поэтому кроме медицинского лечения, нужно будет подумать об эстетической стороне избавления от волос. Тут будут кстати салонные процедуры.

Когда следует насторожиться если появляются лишние волосы

Появление лишних волос является одним из признаков серьезных нарушений в организме. При сочетании гирсутизма с несколькими симптомами, которые приведены ниже нужно обратиться к врачу немедленно:

  • неожиданное появление гирсутизма с быстрым развитием;
  • нарушение в менструациях;
  • избыточный вес;
  • увеличение клитора.

При каждом случае гирсутизма, не исключая косметологическое лечение, необходима консультация врача. Перед тем как предпринимать меры по удалению нежелательных волос на теле, нужно обратиться к гинекологу, эндокринологу.

Специалист оценит оволосенение и направит на обследование для определения состава мужских гормонов.

Что необходимо учитывать при постановки диагноза гирсутизма

  1. Развитие заболевания, как происходит рост волос на теле: быстро или нет, увеличивается ли масса тела, как проходят менструации;
  2. Состав лекарств, которые женщина принимает;
  3. Необходимо полностью все выяснить о регулярности менструаций.

Для выяснения причины гирсутизма нужно провести тесты для определения состава в крови гормона:

  1. Тестостерон может быть повышен в результате применения противозачаточных средств;
  2. Завышен андростендион, если существует заболевание яичников;
  3. При наличии синдрома Иценко-Кушинга, нужно определить кортизол;
  4. Состав гонадотропина завышен при заболевании поликстоза яичников.

Для определения причины гирсутизма нужно сделать УЗИ.

Гирсутизм: патогенез, клиника, диагностика, лечение

Гирсутизм является распространенной клинической проблемой и характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах. Хотя гирсутизм зачастую рассматривается как эстетическая проблема, он может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов. В статье освещаются этиология, патогенез, клиника гирсутизма, обсуждаются вопросы диагностики и терапии.

Ключевые слова: гирсутизм, женщины, гиперандрогения.

Hirsutism: Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis, Treatment
E.E. Grodnitskaya, M.A. Kurtser
Center for Family Planning and Reproduction, Moscow Healthcare Department

Hirsutism is a common clinical problem characterized by the excessive growth of terminal hair in the androgen-dependent areas. Although hirsutism is frequently considered to be of aesthetic concern, it may be a symptom of the diseases associated with the excessive production or activity of androgens. The paper describes the etiology, pathogenesis, clinical picture of hirsutism and discusses the matters of its diagnosis and therapy.

Key words: hirsutism, women, hyperandrogenism.

Гирсутизм характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах и встречается у 5—15% женщин [8]. Хотя гирсутизм зачастую рассматривается как эстетическая проблема, он может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов, а также предиктором низкого качества жизни у женщин, страдающих этими заболеваниями [3]. В то время как не у всех женщин с гиперандрогенией выявляется гирсутизм, у 80—90% гирсутных пациенток диагностируются заболевания, входящие в синдром гиперандрогении, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), синдром HAIRAN (гиперандрогенемия, резистентность к инсулину, acanthosis nigricans), андрогенпродуцирующие опухоли [2]. Вместе с тем гирсутизм может развиваться и в отсутствие гиперандрогенемии («идиопатический гирсутизм») [1]. Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, который характеризуется избыточным ростом волос, не ограничивающимся андрогензависимыми зонами (гиперандрогенемия не является его причиной, хотя может усиливать) [5].

На теле человека имеется около 50 млн волосяных фолликулов, из которых 100—150 тыс. находятся на голове, а остальные — на лице и теле. Волосяных фолликулов лишены лишь ступни, ладони и губы. У человека структурно выделяют три типа волосяного покрова. Зародышевые волосы (лануго) — мягкие, тонкие, густо покрывают тело плода и исчезают на 1—4-м мес жизни ребенка. Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0,03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его и покрывают большую часть тела. Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин. Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозгового слоя, расположенного внутри). Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя [1].

Каждый волосяной фолликул с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2—6 лет, в то время как для волос кожи тела — от 3—6 мес. Продолжительность же фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2—3 нед и 3—4 мес соответственно. Половые стероиды, а также некоторые другие факторы могут прямо или опосредованно влиять на сосочки дермы и регулировать рост волос. При этом андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле. Под их воздействием волосяные фолликулы пушковых волос некоторых зон кожи тела могут начать давать рост терминальным волосам. Кроме того, андрогены пролонгируют фазу анаген волос тела и сокращают ее для волос кожи головы [1].

Большинство циркулирующего в крови общего тестостерона образует прочную высокоаффинную связь с сексстероидсвязывающим глобулином (СССГ). Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон. Таким образом, циркулирующий СССГ способен модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов. Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию СССГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее [6].

Кожа является одним из основных мест образования тестостерона у женщин, у которых 50% этого гормона формируется путем периферической конверсии 17-кетостероидов, таких как дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион при участии ферментов 3р-гидроксистероиддегидрогеназы и 17р-гидроксистероиддегидрогеназы. Зарубежные авторы описали некоторые нарушения в периферическом метаболизме андрогенов, одним из которых является усиление активности 17р-гидроксистероиддегидрогеназы, что приводит к увеличению трансформации андростендиона в более активный тестостерон.

Клиническая манифестация гирсутизма определяется наличием андрогенчувствительных волосяных фолликулов, число которых генетически детерминировано, примерно одинаково у мужчин и женщин и варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов, но и активностью фермента 5а-редуктазы, которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон [1]. Андрогеновый рецептор является ядерным рецептором, способным стимулировать транскрипцию андрогенрегулируемых генов при взаимодействии с ним тестостерона или дигидротестостерона. Его чувствительность к андрогенам может быть генетически детерминирована и зависит от длины высокополиморфной зоны, состоящей из различного числа повторов тринуклеотидов CAG в 1 экзоне. В нескольких исследованиях было показано, что укорочение ее длины ассоциировано с гирсутизмом. Активность 5а-редуктазы увеличивается при воздействии факторов роста и андрогенов, в то время как эстрадиол и прогестерон способны ингибировать ее в коже лобковой области и гениталий [1].

Гиперпролактинемия ассоциирована с гирсутизмом, а у некоторых женщин с СПКЯ отмечается умеренное увеличение уровня пролактина. Предполагается, что пролактин может увеличивать продукцию адреналовых андрогенов за счет ингибирования активности 3р-гидроксистероиддегидрогеназы, а также непосредственно воздействовать на волосяные фолликулы, за счет присутствия в них его рецепторов [6].

Гирсутизм также может развиваться у женщин с гипотиреозом за счет снижения уровня СССГ, продукцию которого печенью стимулируют тиреоидные гормоны. Кроме того, гипотиреоз зачастую сопровождается гипепролактинемией, которая, как было описано выше, также способствует развитию гирсутизма [6].

Гиперкортицизм является редкой причиной гирсутизма: в том случае, если он связан с увеличением синтеза адреналовых андрогенов, что может наблюдаться при карциноме надпочечника; а также при гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) — АКТГ-зависимой форме синдрома (болезни Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированном синдроме, крайне редко при эктопической продукции кортикотропин-рилизинг гормона) [6].

Другой редкой причиной гирсутизма является акромегалия. Гормон роста может способствовать росту волос за счет непосредственного влияния на пилосебоцейный комплекс, а также за счет регуляции продукции инсулиноподобного фактора роста, который, как было показано в исследованиях in vitro, может усиливать активность 5а-редуктазы [6].

Прием некоторых медикаментов, таких как анаболические стероиды и комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие гестагены с андрогенной активностью (левоноргестрел), может приводить к развитию гирсутизма.

Общепринятый в настоящее время метод оценки гирсутизма основан на модификации метода, впервые описанного Ферриманом и Голлвеем в 1961 г. Метод представляет собой 4-балльную оценку роста волос в 9 андрогензависимых зонах (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя и нижняя части живота и спины, плечи и бедра). Оценка 0 баллов при этом характеризует отсутствие роста терминальных волос в исследуемой зоне; оценка 1 балл — их минимальное количество; 2 балла — количество волос большее, чем минимальное, но меньшее, чем количество волос у мужчин; 3 балла — количество волос, характерное для мужчин с невыраженным ростом волос; 4 балла — оволосение, характерное для мужчин. Также предложен ряд других методик, основанных на визуальном методе оценки гирсутизма, которые однако не получили широкого распространения. Недостатком визуальных методов оценки гирсутизма является их субъективный характер, вследствие чего они демонстрируют значительную вариабельность в оценках разных исследователей, так же как и в оценках одного исследователя, сделанных в разное время. В большинстве популяций оценка >6—8 балов по шкале Ферримана-Голлвея характеризует гирсутизм, за исключением монголоидной расы, у представительниц которой оценка >2 баллов говорит о его наличии [8].

Определение биохимической гиперандрогении должно быть основано на исследовании уровней общего тестостерона, СССГ и дегидроэпиандростерон-сульфата. Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона, СССГ, альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и СССГ по формуле, предложенной A. Vermeulen [7]. На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона и СССГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайн-калькулятора: http://issam.ch/freetesto.htm. Утренняя концентрация 17-гидрксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН. Кроме того, в схему обследования необходимо включать определение уровней тиреотропного гормона и пролактина, а также тесты, исключающие акромегалию и гиперкортицизм при наличии клинической картины, характерной для этих состояний [6].

Активный периферический метаболит тестостерона дигидротестостерон продуцируется внутриклеточно, имеет короткое время полужизни и его определение в периферической крови неинформативно. Однако 3а-андростандиол глюкуронид — глюкуронидный конъюгат 3а-андростандиола (основного метаболита дигидротестостерона), обладает значительно большим временем полужизни и присутствует в сыворотке крови в количествах, достаточных для рутинного измерения. Тем не менее уровень 3а-андростандиол глюкуронида не указывает на источник избытка андрогенов, не является предиктором эффективности терапии, а у 20% женщин с идиопатическим гирсутизмом его уровень находится в пределах референсных значений, вследствие чего рутинное определение его уровня не может быть рекомендовано для диагностики гирсутизма [1].

Читайте также:  Дегенеративное изменение медиального мениска 2 степени

Эндокринологическое общество не рекомендует определять уровни андрогенов при легкой форме изолированного гирсутизма (8—15 баллов по шкале Ферримана-Голлвея) в связи с тем, что вероятность наличия заболевания, которое бы требовало изменения предполагаемой тактики ведения пациентки, крайне мала [5]. Однако не все ученые согласны с этими рекомендациями из-за того, что не наблюдается корреляции между выраженностью гирсутизма и уровнем андрогенов в крови [4].

Согласно рекомендациям Эндокринологического общества, лечение гирсутизма назначают в случаях его значимости для пациентки. При этом возможно использование двух методов терапевтического воздействия: косметического, который включает депиляцию и топическое воздействие препаратов, и системной медикаментозной терапии. В клинической практике зачастую используется комбинация этих методов. Эндокринологическое общество рекомендует использовать КОК, а также андрогены у большинства пациенток для лечения значимого для них гирсутизма. При этом антиандрогены не следует назначать фертильным женщинам до тех пор, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов. Ввиду того что цикл роста волоса длится около 6 мес, этот срок является минимальным для оценки эффективности терапии гирсутизма. В случае неэффективности монотерапии КОК через 6 мес после ее начала возможно дополнительное применение антиандрогена [5].

КОК снижают овариальную продукцию андрогенов за счет подавления продукции лютеинизирующего гормона. Кроме того, эти препараты увеличивают продукцию СССГ печенью, снижают продукцию андрогенов надпочечниками, препятствуют связыванию андрогенов с их рецепторами. Большинство прогестинов, входящих в состав в КОК, являются дериватами тестостерона и обладают некоторой андрогенной активностью. Некоторые прогестины, в том числе ципротерона ацетат и дроспиренон, не являются производными тестостерона и действуют как антагонисты андрогеновых рецепторов. При этом дроспиренон обладает менее выраженной антиандрогенной активностью (3 мг дроспиренона эквивалентны 1 мг ципротерона ацетата) [5].

К антиандрогенам, применяемым для лечения гирсутизма, относятся ципротерона ацетат, спиронолактон, финастерид, флутамид. Ципротерона ацетат ингибирует андрогеновые рецепторы и в меньшей степени — активность 5а-редуктазы. Препарат можно назначать в суточной дозе 2 мг в составе КОК, содержащего 35 мг этинилэстрадиола, а также в более высоких дозах (10—100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5-го по 15-й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20—50 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла или КОК. Спиронолактон является антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов и активности 5а-редуктазы и используется для лечения гирсутизма в суточной дозе 100—200 мг (в два приема). Монотерапия спиронолактоном может сопровождаться нарушениями менструального цикла. Финастерид ингибирует активность 5а-редуктазы и применяется в терапии гирсутизма в суточных дозах 2,5—5 мг. Флутамид является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов, эффективен в отношении гирсутизма в суточных дозах 250—500 мг. Ввиду его гепатотоксичности Эндокринологическое общество не рекомендует флутамид в качестве первой линии терапии, а в случае его назначения рекомендуется наименьшая эффективная суточная доза [5].

Глюкокортикоиды применялись для лечения гирсутизма ввиду их способности снижать продукцию адреналовых андрогенов за счет подавления секреции АКТГ. Однако глюкокортикои ды достоверно значимо менее эффективны в отношении лечения гирсутизма по сравнению с антиандрогенами, в том числе у женщин с неклассической формой ВДКН. Кроме того, даже малые дозы глюкокортикоидов могут подавлять ответ надпочечников на стресс [6]. Эндокринологическое общество рекомендует использовать глюкокортикоиды а терапии гирсутизма только при неклассической форме ВДКН в случае неэффективности КОК или антиандрогенов, побочных эффектах последних или при планировании беременности [5].

Аналоги гонадотропинрилизинг гормона вследствие снижения секреции гонадотропинов (так называемая «медикаментозная кастрация») подавляют продукцию овариальных андрогенов и применяются для лечения гирсутизма. Однако эти препараты дороги, не влияют на продукцию надпочечниковых андрогенов и могут требовать терапии эстрогенами для предотвращения потери костной массы. Эндокринологическое общество рекомендует применять эти препараты только у пациенток с выраженной овариальной гиперандрогенией, например при стромальном текоматозе [5].

Инсулинсенситайзеры, такие как метформин и тиазолидиндионы, увеличивают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают уровни циркулирующих андрогенов посредством снижения уровня инсулина и, возможно, за счет прямого действия на стероидогенез. Инсулинсенситайзеры достоверно значимо уменьшают рост волос в андрогензависимых зонах, однако менее эффективны по сравнению с антиандрогенами и не рекомендуются Эндокринологическим обществом для терапии гирсутизма [5].

Косметические методы лечения могут использоваться при умеренно выраженном гирсутизме или как дополнение к фармакотерапии. К механическим методам относятся фотоэпиляция и электролиз, действие которых направлено на повреждение волосяного фолликула. К препаратам, оказывающим топическое воздействие, относится эфлорнитин. Эндокринологическое общество рекомендует для пациенток, отдавших предпочтение косметическим методам, фотоэпиляцию, при этом для более быстрого достижения эффекта ее можно комбинировать с местной терапией эфлорнитином. Пациенткам с гиперандрогенемией рекомендуется сочетать косметические методы с системной медикаментозной терапией [5].

Гирсутизм, вирилизм

У взрослых есть два типа волос: пушковые и терминальные. Третий тип волос — лануго — имеет место только у плода и новорожденного. Пушковые волосы являются непигментированными, мягкими и покрывают все тело. Терминальный волос является пигментированным, толстым и покрывает скальп, подмышечные зоны и лобковую зону.

Волосы имеет 3 стадии роста:

  • анаген (фаза роста);
  • катаген (фаза инволюции, волосы перестают расти и выходят из волосяных фолликулов;
  • телоген (фаза отдыха, предшествует потере волос).

Андрогены отвечают за конверсию пушковых волос в терминальные в пубертатном периоде, следствием чего является появление лобкового и аксилярного оволосения. Аномальное увеличение терминальных волос может происходить вследствие гиперпродукции андрогенов или роста активности фермента 5а-редуктазы, которая конвертирует тестостерон в более активный андроген дигидротестостерон (ДГТ), который является основным стимулятором развития терминальных волос.

Гирсутизм

Гирсутизм — это рост терминальных волос в андрогенчувствительных зонах женщины — на лице, груди, спине, нижней части живота и внутренней поверхности бедер. Часто рост лобковых волос происходит по мужскому типу и имеет ромбовидную форму, в отличие от треугольной формы чисто женского лобкового оволосения.

Основными причинами гирсутизма являются:

  • рост действия экзогенных андрогенов;
  • увеличение яичниковой или надпочечниковой продукции андрогенов;
  • повышение чувствительности органов-мишеней к действию андрогенов вследствие повышения активности 5а-редуктазы.

Модуляторами действия андрогенов в организме могут быть ферменты и белки:

1) глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Этот модулятор связывает циркулирующие андрогены, уменьшает уровень циркулирующих, свободных андрогенов; только свободные андрогены достигают клеток-мишеней;

2) 5а-редуктаза — энзим, конвертирует андрогены в дигидротестостерон.

Вирилизация — развитие мужских черт: снижение тембра голоса, фронтальное облысение, рост мышечной массы, клиторомегалия, атрофия молочных желез и приобретения мужских контуров тела.

Исследование причин гирсутизма и вирилизма у женщин является сложным процессом и требует понимания процессов пубертатного развития, функции надпочечников, яичников, особого внимания к изменению синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и эстрогенов.

Дифференциальная диагностика причин гирсутизма

  • Синдром поликистозных яичников
  • Гиперплазия надпочечников с началом во взрослом возрасте
  • Синдром Кушинга
  • Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников
  • Гиперпролактинемия
  • Влияние экзогенных андрогенов
  • Идиопатические

Нормальный синтез андрогенов

Надпочечники состоят из двух компонентов: коры, которая отвечает за синтез глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов, и мозгового вещества, участвующего в синтезе катехоламинов. Кора надпочечников имеет три слоя. Внешний слой, гранулезно продуцирует альдостерон и регулируется ренин-ангиотензиновую систему. Эта зона не имеет фермента 17а-гидроксилазы и, следовательно, кортизол и андрогены в ней не синтезируются. Между внутренними слоями, продуцирующими кортизол и андрогены, не образуются альдостерон вследствие отсутствия фермента альдостерон-синтазы. Эти два внутренних слоя коры надпочечников регулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

Указанный гормон регулирует конверсию холестерола в прегненолон путем гидроксилирования и расщепления косвенного цепи. Прегненолон конвертируется в прогестерон и, наконец, — в альдостерон или кортизол или шунтируется для продукции половых стероидов.

В надпочечниках андрогены синтезируются с их предшественником — 17а-гидроксипрегненолоном, который конвертируется в дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭАС), андростендион и, наконец — в тестостерон. ДГЭА и ДГЭАС является крупнейшей группой надпочечников андрогенов; другие андрогены в них синтезируются в незначительном количестве.

В яичниках клетки внутренней тека-оболочки фолликулов (тека-клетки) стимулируются лютеинизирующим гормоном к продукции андростендиона и тестостерона. Андростендион и тестостерон в дальнейшем ароматизируются в гранулезных клетках в эстрон и эстрадиол, соответственно, в ответ на действие ФСГ. Итак, повышение соотношения ЛГ / ФСГ может привести к увеличению синтеза андрогенов.

Патологическая продукция андрогенов

Повышение продукции андрогенов может быть следствием как надпочечниковых, так и яичниковых расстройств. Учитывая, что синтез стероидных гормонов корой надпочечников стимулируется АКТГ недифференцированным путем, повышение уровня АКТГ приводит к росту продукции стероидных гормонов, в том числе андрогенов. При наличии энзимного дефекта, ближайший к дефекту предшественник аккумулируется и шунтирует на другой путь развития. Так, энзимный блок синтезируя как кортизол, так и альдостерон, приводит к росту продукции андрогенов.

В яичниках роста ЛГ или соотношение ЛГ / ФСГ также приводит к чрезмерной продукции андрогенов. Независимо от причины, повышение продукции андрогенов приводит к гирсутизму и может способствовать развитию вирилизма.

Заболевания надпочечников

Заболевания надпочечников, которые могут повлечь вирилизации у женщин, разделяют на 2 группы: ненеопластические и неопластические заболевания. Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников могут быть представлены аденомами или карциномами (раком). Аденомы надпочечников обычно вызывают чрезмерную продукцию глюкокортикоидов, вирилизирующие последствия редки. Карциномы могут более быстро прогрессировать и вызывать значительное повышение уровня глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенных стероидов.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга характеризуется избыточной продукцией кортизола. Учитывая, что промежуточными продуктами синтеза кортизола являются андрогены, синдром Кушинга может сопровождаться сопутствующим гиперандрогенным состоянием. Причинами развития синдрома Кушинга могут быть аденомы гипофиза, эктопическая продукция АКТГ, опухоли надпочечников.

При синдроме Кушинга, вызванном развитием аденомы гипофиза, имеет место гиперсекреция АКТГ. Паранеопластический синдром, например негипофизарные АКТГ-продуцирующие опухоли, также приводит к росту уровня АКТГ. Опухоли надпочечников обычно сопровождаются снижением уровня АКТГ вследствие отрицательной обратной связи с повышением уровня надпочечников стероидных гормонов. Все три причины приводят к чрезмерной продукции глюкокортикоидов — глюкокортикоидного эксцесса, что и вызывает развитие синдрома Кушинга, а также гирсутизм, акне, нерегулярные менструальные кровотечения вследствие гиперпродукции андрогенов надпочечниками.

При подозрении на синдром Кушинга диагноз подтверждают с помощью ночного дексаметазонового супрессорного теста. Если имеет место нормальная отрицательная обратная связь от экзогенного стероидного гормона, надпочечники должны уменьшить гормональную продукцию в ответ на дексаметазон. Уровень кортизола в плазме крови измеряют следующее утро. Если уровень кортизола 10 мг / дл считается диагностическим, тогда как значение в пределах 5-10 мг / дл — неопределенными. Для подтверждения диагноза оценивают уровень свободного кортизола в 24-часовой количества мочи.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это комплекс дефицитов энзимов, включенных в стероидогенез. Наиболее частым нарушением является дефицит 21а-гидроксилазы. Энзимный блок на этом уровне приводит к накоплению 17а-гидроксипрогестерона (17-ОГП), который шунтирует в круг синтеза андрогенов.

Пациентки с врожденной гиперплазией коры надпочечников не синтезируют кортизол или минералокортикоиды, что проявляется адреналовой недостаточностью и потерей натрия при рождении. Новорожденные женского пола имеют неопределенные гениталии вследствие избытка продукции андрогенов. При более мягкой форме гиперплазии коры надпочечников с началом во взрослом возрасте степень дефицита может варьировать и часто имеют место лишь признаки мягкой вирилизации или нерегулярность ритма менструаций.

Другие типы врожденной гиперплазии коры надпочечников, которые ассоциируются с вирилизацией, включают дефицит 11р-гидроксилазы и 3р-гидроксистероид-дегидрогеназы (3р- ГСД). Пациентки с дефицитом 11р-гидроксилазы имеют сходные симптомы избыточной продукции андрогенов — предшественники аккумулируются и шунтируются на синтез андростендиона и тестостерона.

Пациентки с дефицитом 3Р-ГСД аккумулируют ДГЭА вследствие невозможного преобразования прегненолона в прогестерон, или ДГЭА уменьшает синтез андрогенов. ДГЭА и ДГЭАС имеют мягкое андрогенное действие. В случае присутствия этого дефекта у гонадного стероидогенеза у мужчин имеет место феминизация, а у женщин — гирсутизм и вирилизация. Все пациентки имеют нарушенный синтез кортизола и различные степени избытка или дефицита минералокортикоидов, в зависимости от локализации энзимного блока.

При подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников, определяют уровень 17-ОГП, так как дефицит 21а-гидроксилазы является наиболее частым. Если 17-ОГП повышен (> 200 нг / дл), диагноз подтверждают тестом со стимуляцией АКТГ. Препарат АКТГ (кортрозин) вводят в / в и через 1 ч измеряют уровень 17-ОГП. Значительный рост уровня 17-ОГП свидетельствует о врожденной гиперплазии коры надпочечников, несколько ниже значения могут свидетельствовать о врожденной гиперплазией коры надпочечников с более поздним началом во взрослом возрасте или гетерозиготности по дефициту 21а-гидроксилазы.

Функциональные расстройства яичников

Заболевания яичников, которые могут повлечь вирилизацию, разделяют на ненеопластические и неопластические. Ненеопластические поражения включают поликистозные яичники, тека-лютеиновые кисты, стромальную гиперплазию и стромальный гипертекоз. Неопластические заболевания варьируют и часто приводят к быстрому началу вирилизации.

Ненеопластические заболевания яичников

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, синдром Штейна-Левенталя) — является довольно частым заболеванием, которое поражает около 4-5% женщин репродуктивного возраста и передается, возможно, по аутосомно-доминантному типу. Синдром сопровождается комплексом патологических симптомов, включающих гирсутизм, вирилизации, ановуляцию, аменорею и ожирения. У таких пациенток также растет частота гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и сахарного диабета типа II (инсулиннезависимого сахарного диабета).

Причина гиперандрогенного состояния при СПКЯ связана с избыточной ЛГ-стимуляцией, а также гиперинсулинемией, что приводит к кистозных изменений в яичниках и рост яичниковой секреции андрогенов.

Основными клиническими критериями диагностики СПКЯ считают

1) гиперандрогенные (клиническую или биохимическую);

2) нарушение менструального цикла вследствие олигоовуляции и ановуляции.

Для подтверждения диагноза СПКЯ используют следующие показатели:

  • соотношение ЛГ / ФСГ> 3: 1 (механизм повышения уровня ЛГ при СПКЯ не выяснен, хотя способствующими факторами могут быть ожирение, инсулинорезистентность и избыточная продукция андрогенов корой надпочечников);
  • начало развития симптомов СПКЯ накануне или после менархе (преждевременное пубархе, олигоменорея, гирсутизм, акне, увеличение массы тела);
  • признаки поликистозных яичников при ультразвуковом исследовании (увеличенные яичники с плотной капсулой и подкапсулярными 8-15 мелкими костями или фолликулами диаметром 8-10 мм (симптом «ожерелья»);
  • наличие ожирения (у 50-75% пациенток);
  • наличие инсулинорезистентности;
  • повышение уровня тестостерона (общего и свободного);
  • повышение уровня андростендиона;
  • повышение уровня ДГЭАС;
  • уменьшение соотношения глюкоза / инсулин натощак 700 мкг / дл подозрительно относительно возможной опухоли надпочечников. Наличие опухоли надпочечников определяют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Выполняют тест с АКТГ и оценивают содержание кортизола в 24-часовом анализе мочи для диагностики синдрома Кушинга.

Если уровень ДГЭАС является нормальным или несколько повышенным, подозревают поражения яичников и с целью исключения опухоли яичников выполняют ультрасонографию или компьютерную томографию. Повышение соотношения ЛГ / ФСГ> 3: 1 свидетельствует о СПКЯ. Быстрое начало вирилизации и уровень тестостерона> 200 нг / дл может свидетельствовать о наличии андрогенсекретирующей опухоли яичника.

Для подтверждения генеза чрезмерной продукции андрогенов используют магнитно-резонансную томографию и селективный анализ венозной крови для выявления локализации поражения. У женщин с гирсутизмом и нормальным уровнем свободного тестостерона определяют активность 5а-редуктазы для выявления роли увеличенной периферической энзимной активности в развитии гирсутизма.

Лечение. Существуют различные варианты лечения гирсутизма в зависимости от причины и выраженности клинических проявлений. Супрессия действия надпочечниковых андрогенов при отсутствии опухоли надпочечников может быть достигнута назначением глюкокортикоидов (преднизон, преднизолон). Финастерид ингибирует энзим 5а-редуктазу, что уменьшает периферическую конверсию тестостерона в дигидротестостерон. Антиандрогены (ципротерон-ацетат (андрокур), спиронолактон) могут быть эффективными. В случае опухолей яичников выполняют хирургическое лечение.

Яичниковые ненеопластические заболевания, сопровождающиеся увеличением продукции андрогенов, подлежат супрессии путем применения комбинированных оральных контрацептивов, что приводит к супрессии выделения ЛГ и ФСГ, а также росту ГСПГ.

Наиболее эффективным является Диане-35, который как гестагенный компонент содержит ципротерон-ацетат с антиандрогенными свойствами. Гестагены также могут быть применены у пациенток с противопоказаниями к эстрогенной терапии. Прогестины уменьшают уровень ЛГ и, следовательно, продукцию андрогенов (андрокур и др.). Кроме того, растет катаболизм тестостерона, что ведет к уменьшению его уровня.

С целью супрессии ЛГ и ФСГ могут быть применены агонисты ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелин т.п.). Длительное применение агонистов ГнРГ может привести к гипоэстрогенному состоянию и потребовать заместительной эстрогенной терапии.

Пациенткам с медикаментознозависимым гирсутизмом рекомендуют прекратить прием андрогенстимулирующих препаратов. Симптоматическая терапия включает депиляцию, электролизис, сбривание волос и другие косметические процедуры. Сбривание волос не увеличивает его рост и сопровождается меньшим риском фолликулита и образования рубцов.

Гирсутизм

Гирсутизм – это женская проблема, которая характеризуется избыточным ростом волос на лице либо теле женщины. Рост происходит по мужскому принципу, то есть волосы появляются по андрогенному типу и на андроген-зависимых зонах. К таким зонам относятся лицо, грудь, место возле ареолы соска, спина, бедра, живот. Волосы пигментированные, имеют довольно плотный стержень и грубую структуру – их заметно невооруженным глазом, это не пушковые волоски, которые есть у всех и заметны только при определенных обстоятельствах.

Такая локализация и определенная структура волос рассказывают о том, что проблема вызвана избытком мужских гормонов, что для женского организма плохо, поэтому свидетельствует о наличии процессов, которые требуют внимания врача. Так что если вы подозреваете у себя гирсутизм, лечение в данном случае обязательно, но начать надо с полной диагностики.

Появляется гирсутизм в среднем у 2-10% женщин, но есть и хорошая новость – легкая степень заболевания может не требовать длительного лечения. Если проблема серьезная, меры по ее устранению могут растянуться на 6-12 месяцев.

Очевидно, что такого понятия, как гирсутизм у мужчин, не существует – в данном случае речь идет либо о детском (подростковом), либо о женском заболевании.

Симптомы и признаки

Об основном симптоме заболевания – мужском типе оволосения – мы уже сказали. Но поскольку сама проблема имеет гормональный характер, могут быть и другие ее проявления:

  • алопеция (облысение);
  • повышенная жирность кожи;
  • акне;
  • сбои менструального цикла.

Если проблема продолжает нарастать, у женщины могут проявиться другие проблемы избытка мужских гормонов, например, жир на теле начинает распределяться не по женскому, а по мужскому типу. Одновременно с этим может увеличиваться мышечная масса, огрубляться голос. Но и это еще не самые сложные проблемы, поскольку гирсутизм у женщин приводит и к другим, более серьезным последствиям.

Существует несколько классификаций, по которым определяется степень заболевания, но пациентам разбираться в них не имеет смысла – врачи смотрят не столько на степень, сколько на то, как меняется общее состояние организма. Как лечить гирсуртизм, какие анализы сдавать, требуется ли медицинское вмешательство – все это решается исключительно индивидуально, после тщательного обследования.

Причины развития заболевания

Если развивается гирсутизм, препараты не могут назначаться по общему принципу, потому что у каждой женщины будут свои причины болезни. Но обычно это либо синдром поликистозных яичников, либо неустановленные причины – во втором случае речь про идиопатический гирсутизм.

Другие возможные причины болезни – это:

  • остальные расстройства яичниковой функции. Вместе с упомянутым синдромом поликистозных яичников это могут быть новообразования, некоторые виды аменореи и ряд подобных заболеваний;
  • нарушение функции надпочечников вследствие врожденных или приобретенных проблем, включая опухоли. В таком случае надпочечники начинают усиленно вырабатывать стероидные гормоны, среди которых и присутствуют андрогены;
  • расстройства функций гипофиза при некоторых заболеваниях, которые также отвечают за активную выработку андрогенов, а еще кортизола и других гормонов.
  • наследственность. Это довольно распространенная причина для кавказских, средиземноморских народов;
  • прием отдельных лекарственных средств. Так, гирсутизм у женщин может начаться после применения анаболиков, прогестинов, стрептомицина и еще ряда других лекарственных средств;
  • определенное состояние женщины, когда наблюдаются сильные скачки гормонов. Это случается во время постменопаузы, беременности, когда организм испытывает серьезный гормональный стресс.

Если наблюдается идиопатический гирсутизм, симптомы обычно менее выраженные, чем при серьезных сбоях в организме. В таком случае проблема имеет больше косметологический, эстетический характер, но дополнительная консультация у врача все равно не помешает.

Поскольку причины гирсутизма у женщин можно выявить далеко не всегда, очень важно не допустить наличия сопутствующих заболеваний или вовремя их обнаружить — и тут обращение в хорошую клинику может спасти женщину от множества неприятных последствий.

Факторы риска

Поскольку гирсутизм у женщин возникает на фоне гормонального сбоя, от него далеко не всегда можно застраховаться. Эта проблема может возникнуть и у человека, который ведет здоровый образ жизни, в целом следит за здоровьем. Но все же выделим небольшое количество факторов, которые повышают риск появления чрезмерного оволосения по мужскому типу:

  • наследственность. Если такая проблема есть у ближайших родственниц, то дополнительная консультация у врача, а также постоянный контроль гормонального фона – это тот минимум, о котором нужно всегда помнить;
  • проблемы с яичниками, надпочечниками и другими органами, связанными с гормональной сферой;
  • ожирение. Дело в том, что при сильном ожирении организм начинает страдать по всем параметрам. И тогда нередко проявляется гирсутизм — гормоны дают о себе знать именно таким сбоем.

Чем бы ни был вызван гирсутизм, лечение все равно будет индивидуальным, даже при одной и той же причине или при тех же факторах риска.

Осложнения

Как понятно из всего вышесказанного, само по себе усиленное оволосение не может давать осложнения. Это лишь симптом, который указывает на другие, более серьезные проблемы с организмом, а уже они могут приводить к следующим осложнениям:

  • нарушения менструальной функции;
  • бесплодие;
  • маточные кровотечения – вплоть до опасных для жизни;
  • анемия;
  • сахарный диабет и т. д.

Более того, если у такого симптома, как гирсутизм, причины лежат в плоскости новообразований, не обращать на это внимание тоже нельзя. Запущенные опухоли – это серьезная угроза не просто здоровью, но и жизни пациентки.

Когда следует обратиться к врачу

В данном случае ситуация очень простая: если вы заметили у себя избыточное количество волос на андроген-зависимых зонах (лицо, грудь, соски, живот, ягодицы, бедра) – это и есть повод обращаться к врачу.

Основной специалист, который занимается проблемой и расскажет вам все про гирсутизм – лечение, препараты, дальнейшие действия – это эндокринолог. Также нередко в процессе участвует гинеколог — как минимум, нужен будет осмотр и консультация. В ряде случаев эндокринолог отправляет пациентов для дополнительного обследования к дерматологу.

Подготовка к посещению врача

Для посещения врача не требуется особой подготовки. Единственное – не нужно удалять полностью все волосы, которые доставляют дискомфорт. Врач должен видеть, где они локализуются и как выглядят. Других требований в данном случае нет.

Диагностика

Нужно приготовиться к тому, что данное заболевание требует тщательного обследования. Чтобы поставить диагноз и понять, почему появился гирсутизм, диагностика проводится в несколько этапов:

  • осмотр пациента, изучение его ситуации, обнаружение дополнительных признаков проблемы (акне, жирность кожи и т. д.);
  • сбор анамнеза – например, врач выясняет, какие препараты до этого принимал пациент;

консультация гинеколога, изучение менструальной функции;

проведение лабораторных тестов на изучение гормонов: тестостерона, кортизола, гонадотропинов и еще ряда других показателей;

  • лапароскопия.
  • Многие из этих исследований проводятся для того, чтобы исключить наличие в организме опухолей, которые могут влиять на проблему.

    Лечение

    Если гирсутизм наблюдается в легкой степени и никаких опасных болезней не обнаружено, лечение его сводится исключительно к косметическим процедурам. Это удаление лишних волос воском, сахарной пудрой, лазером, при помощи фотоэпиляторов и т.д. То есть женщине нужно выбрать вариант, при котором она будет чувствовать себя уверенно.

    При наличии серьезных проблем со здоровьем лечение отталкивается от конкретного заболевания. Пациенткам назначаются таблетки от гирсутизма, гормональная терапия. Если причиной являются опухоли – работа ведется с ними: от лекарств до удаления хирургическим путем и т. д.

    Пациенткам, страдающим лишним весом, дополнительно назначается диета с пониженной калорийностью, чтобы сбрасывать вес и параллельно с этим нормализовать гормональный фон.

    Лечение гирсутизма очень индивидуально, так как многое зависит от подробностей поставленного диагноза.

    Домашнее лечение и мифы о гирсутизме

    Если мы говорим о косметологической стороне вопроса, гирсутизм можно взять под контроль и дома, удаляя ненужные волосы любым удобным способом. А с тем, как лечить гирсутизм, можно идти только к врачу. Главный миф об этой проблеме заключается как раз в том, что она чисто эстетическая. Но мы надеемся, что наша статья убедила вас в обратном: за «безобидными» волосами кроется не только испорченная внешность, но и серьезные болезни, многие из которых прогрессируют и грозят жизни пациентки, если вовремя не взять ситуацию под контроль.

    Есть и еще один миф, говорящий о том, что причина такой проблемы, как гирсутизм, – психосоматика. Так, некоторые источники утверждают, что в основе этой болезни лежит скрытый, подавленный гнев. Но руководствоваться этой информацией так же опасно, как и мифом о безобидности проблемы – специалисты ни в коем случае не советуем этого делать и рекомендуем разбираться в ситуации при участии эндокринолога.

    Профилактика

    Профилактических мер в данном случае немного:

    • следить за весом и не допускать ожирения;
    • регулярно посещать эндокринолога и гинеколога, даже если ничего не беспокоит;
    • держать ситуацию под двойным контролем, если гирсутизм наблюдался у близких родственниц.

    В остальном рекомендации заключаются только в том, чтобы в целом следить за здоровьем и не обделять вниманием любые беспокоящие вас симптомы.

    Как записаться к эндокринологу

    Записаться на прием к эндокринологу АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно на сайте – интерактивная форма позволяет выбрать врача по специализации или осуществить поиск сотрудника любого отделения по имени и фамилии. Расписание каждого доктора содержит информацию о приемных днях и доступных для визитов пациентов часах.

    Администраторы клиники готовы принять заявку на прием или вызов врача на дом по телефону +7 (495) 775-73-60.

    Удобное расположение на территории центрального административного округа Москвы (ЦАО) – 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10 – позволяет быстро добраться до клиники от станций метро «Маяковская», «Новослободская», «Тверская», «Чеховская» и «Белорусская».

    Диагностика и лечение гирсутизма у женщин репродуктивного возраста. Резюме рекомендаций Endocrine Society 2018. 1-ая часть

    The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2018; 103: 1–25

    Płaczkiewicz-Jankowska E.: Rozpoznawanie i leczenie hirsutyzmu u kobiet w wieku prokreacyjnym. Podsumowanie wytycznych Endocrine Society 2018. Med. Prakt., 2018; 9: 34–39

    Консультант Jadwiga Słowińska-Srzednicka

    Сокращения: ДГТ — дигидротестостерон, ОК — оральные контрацептивы, КВГН — классическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы, НКВГН — неклассическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы, СПКЯ — синдром поликистозных яичников

    В данной статье представлены рекомендации и отдельные практические сведения по диагностике и лечению гирсутизма у женщин репродуктивного возраста. Сила рекомендаций и качество (достоверность) данных, на которых они основаны, приведены в квадратных скобках: сила рекомендации: С — сильная (рекомендуется), Сл — слабая (предлагается); качество данных: В — высокое, Ср — среднее, Н — низкое, ОН — очень низкое.

    Введение

    Аномальное оволосение у женщин по мужскому типу (гирсутизм) в пременопаузе (репродуктивном возрасте) является довольно распространенным симптомом и может указывать на уже имеющуюся или раннюю стадию избыточной секреции андрогенов. Чаще всего гирсутизм сопровождает синдром поликистозных яичников (СПКЯ), редко является симптомом другого заболевания эндокринной системы и реже всего симптомом андроген-секретирующего новообразования. Тем не менее это почти всегда источник беспокойства и является серьезной проблемой для женщин, которые обращаются за помощью в связи с этим симптомом.

    Гирсутизм диагностируется, когда у женщины в чувствительных к андрогенам областях, таких как верхняя губа, грудь, внутренняя поверхность бедер, спина и живот, появляется чрезмерное количество зрелых волосков, формирующих оволосение по мужскому типу. Гирсутизм обычно развивается медленно и часто начинается уже в подростковом возрасте. Его внезапное появление и быстрое прогрессирование, а также развитие чрезмерного количества волос в другой период, чем подростковый, должно вызывать беспокойство и требует быстрой диагностики, поскольку причиной может быть вирилизирующая опухоль яичника или надпочечников, которая может быть раком. Комплекс симптомов, указывающих на значительный избыток андрогенов у женщин – вирилизация – помимо гирсутизма, включает также снижение тембра голоса, увеличение мышечной массы, акне и облысение по мужскому типу, а также увеличение клитора и уменьшение груди и матки.

    Распределение и тип волос указывают на степень избытка андрогенов, а лучший способ распознать гирсутизм – это использовать полуколичественный метод — шкалу Ферримана и Галлвея, основанную на оценке степени выраженности аномального оволосения (по шкале от 0 [отсутствие волос] до 4 [явно мужской тип оволосения]) во всех 9 областях тела, наиболее чувствительных к андрогенам (включая верхнюю губу, подбородок, грудь, живот, спину, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер). Для диагностики гирсутизма у женщин европеоидной расы в репродуктивном возрасте результат составляет ≥8 баллов. Однако использование этой шкалы связано с рядом ограничений, в том числе с субъективностью оценки, которая дополнительно затрудняется или даже становится невозможной из-за широкого использования различных методов депиляции и эпиляции, а также несоответствием критериям диагностики при наличии чрезмерного количества волос только в одной области (макс. 4 балла).

    Хотя уровень полового оволосения (в чувствительных к андрогенам областях) полностью зависит от присутствия андрогенов, не всегда возможно подтвердить состояние гиперандрогенемии, и подчеркивается, что балльная оценка по шкале Ферримана и Галлвея плохо коррелирует с текущей концентрацией андрогенов в крови. Гирсутизм зависит от чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам, в которых под действием фермента 5α-редуктазы тестостерон превращается в сильнодействующий дигидротестостерон (ДГТ). ДГТ, связываясь с андрогеновым рецептором, в чувствительных к андрогенам участках кожи может вызвать необратимое превращение первичных волос (пушковые волосы, vellus) в конечные волосы (терминальные) — которые толще, длиннее и интенсивнее насыщены пигментом. Это объясняет, почему гирсутизм не всегда сопровождается повышением уровня тестостерона или других андрогенов в сыворотке крови. В случае гирсутизма, протекающего без повышенного уровня андрогенов в крови и без других симптомов андрогенизации (гирсутизм неясной этиологии, идиопатический), предлагается диагностировать так называемый кожный гиперандрогенизм, при котором наблюдается повышенное влияние андрогенов на волосяной фолликул, хотя концентрация тестостерона (общего и свободного) в сыворотке никогда не превышает верхнего предела референсных значений. Рутинное определение андрогенных стероидов, кроме тестостерона, оказалось бесполезным в большинстве таких случаев. Однако одновременное наличие других симптомов гиперандрогенизма, особенно нерегулярных менструаций, значительно увеличивает вероятность того, что даже легкий гирсутизм сопровождается гиперандрогенемией. Большинство женщин с минимум 2-кратным увеличением концентрации андрогенов в крови имеют гирсутизм или другие нарушения, вызванные чрезмерной стимуляцией пилосебационного аппарата, такие как себорея, тяжелое акне или облысение по женскому или мужскому типу. Следует также отметить, что не все нежелательные волосы у женщин являются патологическими и возникают в результате избытка андрогенов. Генерализованный избыточный рост волос — гипертрихоз — включающий не только чувствительные к андрогенам области (например, более выраженный на предплечьях и голенях) и не вызванный гиперандрогенемией, может быть наследственным, идиопатическим или вызванным применением определенных препаратов (например, циклоспорина или фенитоина). Это может также встречаться у женщин с нервной анорексией, гипотиреозом, порфирией или дерматомиозитом.

    По практическим соображениям, облегчающим диагностические процедуры, дифференциацию и выбор метода лечения, предлагается разделить гирсутизм по различным критериям, включая его тяжесть, сосуществование гиперандрогенемии и этиологию.

    Классификация по степени тяжести гирсутизма (по шкале Ферримана и Галлвея):

    1) легкий гирсутизм (8-15 баллов)

    2) тяжелый гирсутизм (>15 баллов).

    Классификация в зависимости от наличия гиперандрогенемии:

    1) гирсутизм с сопутствующей гиперандрогенемией (с повышенной концентрацией общего тестостерона и/или свободного тестостерона в сыворотке крови) — чаще всего функциональный гиперандрогенизм яичников (при СПКЯ)

    2) гирсутизм без гиперандрогенемии, называемый идиопатическим гирсутизмом — у нормально менструирующих женщин, у которых нет других клинических симптомов, указывающих на СПКЯ или другие эндокринные нарушения с гиперандрогенизмом (у 5-20 % женщин с гирсутизмом).

    Имеющиеся данные указывают на то, что примерно половина женщин с легким гирсутизмом не имеют гиперандрогенемии. В остальных случаях легкого гирсутизма и в большинстве случаев тяжелого гирсутизма общий сывороточный и/или свободный сывороточный тестостерон повышается.

    Классификация в зависимости от этиологии:

    1) СПКЯ (около 80 %) — определяется в соответствии с Роттердамскими критериями при наличии как минимум 2-х из 3-х критериев:

    а) необъяснимый хронический симптоматический гиперандрогенизм

    б) редкая овуляция или ее отсутствие

    в) морфология поликистозных яичников на УЗИ.

    Этот синдром часто связан с избыточным весом или ожирением центрального типа и резистентностью к инсулину, а также с повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа, что требует дополнительной оценки и отдельной тактики. Кроме того, ожирение может усугубить симптомы СПКЯ или даже быть их причиной.

    2) неклассическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы (НКВГН) — встречается у 4,2 % женщин с гиперандрогенизмом (некоторые этнические группы отягощены более низким или более высоким риском)

    3) классическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы (КВГН) — развивается уже в период внутриутробного развития у девочек; КВГН с потерей соли диагностируется в неонатальном периоде (происходят маскулинизация гениталий и нарушения водно-электролитного баланса, угрожающие жизни); КВГН без потери соли также проявляется рано, и его симптомы зависят от степени избытка андрогенов и дефицита кортизола

    4) андроген-секретирующие опухоли — около 0,2 % женщин с гиперандрогенизмом; более половины этих опухолей являются злокачественными и могут протекать с быстро прогрессирующей вирилизацией

    5) другие эндокринопатии (синдром Кушинга, акромегалия, гипотиреоз и [редко] гиперпролактинемия), при которых гирсутизм обычно не является доминирующим симптомом

    6) лекарственные средства — включая андрогены, применяемые местно партнером, экзогенные андрогены или анаболические стероиды, или вальпроевая кислота

    7) идиопатический гирсутизм — неясная этиология.

    Классификация в зависимости от влияния гирсутизма на эмоциональное состояние:

    1) гирсутизм не оказывает влияния на пациентку – когда есть критерии диагностики гирсутизма, но это не беспокоит пациентку

    2) гирсутизм оказывает влияние на пациентку – когда аномальное оволосение является источником беспокойства, причиной обращения за помощью к врачу и поиска эффективного лечения.

    Диагностическая тактика

    Все женщины с диагнозом гирсутизм (результат по шкале Ферримана и Галлвея ≥8 баллов у женщин европеоидной расы) предлагается исследование в направлении гиперандрогенемии [Сл/Н], первоначально основанное на определении общего тестостерона в сыворотке крови. Это исследование следует также проводить у женщин с симптомами вирилизации. Но у женщин с нормальными менструальным циклами, с локальным ростом нежелательных волос, который не соответствует критериям диагностики гирсутизма, предлагается не определять концентрацию тестостерона или других андрогенов в сыворотке крови из-за низкой вероятности постановки диагноза нарушений, требующих лечения или каких-либо медицинских вмешательств [Сл/ Н].

    Если у женщины с гирсутизмом концентрация общего тестостерона в сыворотке в пределах нормы, но выраженность нежелательного оволосения более, чем легкой степени, или если есть легкий гирсутизм, но он сопровождается клиническими признаками гиперандрогенизма или симптомами, которые позволяют заподозрить эндокринные нарушения, протекающие с гиперандрогенемией (например, нарушение менструального цикла, внезапное начало, стремительное развитие или обострение аномального оволосения, несмотря на лечение, бесплодие, черный акантоз, ожирение центрального типа, увеличение клитора, снижение тембра голоса, облысение или галакторея) предлагается определить концентрацию общего и свободного тестостерона в сыворотке в ранние утренние часы, оптимально в сертифицированной лаборатории [Сл/Н]. Наличие симптомов, указывающих на эндокринные нарушения, требует иной тактики (например, исследования в направлении синдрома Кушинга или гиперпролактинемии), а симптомы вирилизации являются показанием для поиска андроген-секретирующего новообразования.

    У женщин с гирсутизмом с подтвержденной повышенной концентрацией тестостерона в сыворотке крови предлагается определить концентрацию 17-гидроксипрогестерона в ранние утренние часы в фолликулярной фазе (а у пациенток с аменореей или редкими менструациями в любой день) в качестве скринингового теста в направлении НКВГН [Сл/Н]. Если риск врожденной гиперплазии коры надпочечников является высоким (наличие заболевания в семейном анамнезе или пациентка относится к этнической группе с повышенным риском) предлагается проведение этого скринингового теста даже тогда, когда концентрация общего и свободного тестостерона находится в пределах референсных значений [Сл/Н]. Также следует исключить влияние экзогенных андрогенов (также тех, которые применяются местно партнером, например, в форме геля) или анаболических стероидов на развитие аномального оволосения.

    Оцените статью
    Добавить комментарий